异地就医报销协议书

异地就医报销协议书甲方（报销方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（异地就医机构或服务提供方）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方需要在异地就医，并希望通过乙方获得相应的就医报销服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就异地就医报销事宜达成如下协议：一、协议背景与目的甲方因自身就医需求，需前往异地进行医疗诊治。乙方作为具备提供异地就医报销相关服务资质的机构或组织，旨在为甲方提供包括但不限于协助办理异地就医备案、收集整理报销所需资料、与医保部门沟通协调以及跟进报销进度等一系列服务，以确保甲方能够顺利获得异地就医费用的报销。二、标的物或服务具体描述（一）异地就医备案服务1.乙方负责为甲方办理异地就医备案手续，确保甲方符合当地医保部门关于异地就医备案的条件和要求，并按照规定的流程和时间节点完成备案申请的提交工作。2.乙方需及时向甲方反馈备案办理的进度情况，若备案过程中出现问题或需要甲方补充相关材料，应在第一时间通知甲方，并协助甲方完成相关手续的完善。（二）报销资料收集与整理1.乙方指导甲方收集异地就医过程中产生的各类报销所需资料，包括但不限于医院出具的诊断证明、病历、检查检验报告、费用明细清单、住院发票等，并确保资料的完整性和真实性。2.乙方对甲方提交的报销资料进行审核和整理，对不符合要求的资料及时告知甲方进行补充或更正，以保证资料能够顺利提交给医保部门进行报销审核。（三）与医保部门沟通协调1.乙方代表甲方与异地就医地的医保部门进行沟通，及时了解医保报销政策的变化以及报销审核的进展情况。2.对于医保部门在报销审核过程中提出的疑问或要求补充说明的事项，乙方负责与甲方沟通后，及时向医保部门提供准确的答复和相关资料，确保报销审核工作能够顺利进行。（四）报销进度跟进1.乙方负责跟踪甲方异地就医费用报销的整个流程，及时了解报销款项的拨付情况。2.若报销过程中出现延迟或其他异常情况，乙方应积极与医保部门沟通协调，查明原因并采取相应措施解决问题，同时定期向甲方通报报销进度。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供异地就医报销相关服务。在乙方未按照协议履行义务时，有权要求乙方承担违约责任并采取补救措施。对乙方提供的服务质量有知情权，并有权对不满意的服务提出改进意见。2.义务向乙方如实提供与异地就医及报销相关的个人信息、病情信息、就医资料等，保证所提供信息的真实性、完整性和准确性。按照乙方的指导和要求，及时收集、整理并提交报销所需资料。配合乙方与医保部门的沟通协调工作，按照要求提供必要的协助和说明。按照本协议约定向乙方支付服务费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。在甲方未按照协议约定提供必要信息或资料，导致服务无法正常开展时，有权暂停服务并要求甲方补足相关信息或资料。2.义务严格按照国家法律法规、医保政策以及本协议约定，为甲方提供异地就医报销相关服务。对甲方提供的个人信息和就医资料予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。积极履行各项服务义务，确保异地就医备案及时办理、报销资料准确整理提交、与医保部门沟通顺畅，并及时跟进报销进度，尽最大努力协助甲方获得异地就医费用的报销。定期向甲方反馈服务进展情况，解答甲方关于异地就医报销的疑问。四、服务费用及支付方式（一）服务费用甲方应向乙方支付异地就医报销服务费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用涵盖了乙方为甲方提供本协议第二条所述各项服务的成本及合理利润。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将服务费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________银行账号：______________________五、报销款项的处理1.若甲方异地就医费用经医保部门审核通过并成功报销，报销款项将按照医保部门的规定拨付至甲方指定的银行账户或由乙方代为领取后及时转交给甲方。2.若因甲方自身原因（如提供虚假资料、违反医保政策等）导致报销申请被医保部门拒绝或部分拒绝，乙方不承担由此产生的任何责任，且甲方已支付的服务费用不予退还。3.乙方应在收到报销款项后______个工作日内通知甲方，并按照双方约定的方式将款项交付给甲方。若乙方逾期交付报销款项，每逾期一日，应按照未交付金额的______%向甲方支付违约金。六、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他敏感信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停服务直至甲方支付全部费用及违约金，并有权解除本协议，要求甲方承担因此给乙方造成的损失。2.若乙方未按照本协议约定履行服务义务，导致甲方异地就医报销出现延误或无法报销等情况，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为甲方因此遭受的实际损失（包括但不限于医疗费用损失、交通费用损失、误工费等）。乙方应在甲方提出赔偿要求后的______个工作日内支付赔偿款项。若乙方逾期支付，每逾期一日，应按照未支付赔偿金额的______%向甲方支付违约金。3.如一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。4.任何一方违反本协议其他条款的约定，应承担因此给对方造成的全部损失，并应按照损失金额的______%向对方支付违约金。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方异地就医报销事宜全部完成之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协