设置医疗机构申请书

关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告

XX区卫和计划生育局:

为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政

策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务,

提高广大群众预防病痛意识，促进身体健康，及时为患者提供优

质服务，XX区XX街道办事处XX潞设置诊所一处，住房面枳XX

平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐

全,所处位置交通便利，服务大口XX月人，息请批准。

XX口腔诊所

XXX年XX月X日设置医疗机构申请书

被申请机关：XX区卫计局

设置单位（人）：

地ilt:

联系人：联系电话：

申I类肌

靖名称:

核

选址：

JL

顶所以制形式：

目

床位（牙椅）：

服务对象:

诊疗科目：

投资总额：

注册资金（资本）：

其他

提交文件目录:

（1）选址报告

(2)申请设置医疗机构可行性研究报告____________________________

(3)平面示意图

(4)申请人执业证复印件

(5)

设置单位（人）:

年月日

设置（县）卫

生局意见

年月日（章）

审查

人员

意见

等字：年月H

主管

领导

意见

签字：年月0

局长

核准

签字：年月0

XXX口腔诊所可行性研究报告

随着我国改革开放的不断深化，社会壬义市场经济体制不断

完善，国家相维出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改

革措腼。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金,

拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大

地推动了多元化亦医疗机构的发展进程，具有生机活力的民营医

疗机构应运而生。经过对XX区及周边地区的多年调研和考察，同

时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环

境及设施的目的，故在定陶区投资设置一所集医疗，预防为一体

的有专科特色的口腔诊所。对设置XX口腔诊所的可行性多方面进

行调查论证，现将可行性研究报告如下:

我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的发展尽一点微

薄之力，为当地广大人民群众服务，为定陶的卫生事业的发展福

上添花。

拟设置医疗机构名称、选址、I力能、任务及服务半径

机设置医疗机构名称:XX口腔诊所

损设置医疗机构地址：xxxIZXX相

拟设置医疗机构性质：民营、营利性

功能:XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。开

展以口腔疾病的宣传和治疗。

服务区域:XX区XXX周边的居住人员，外来人员和流动人口

为主要服务对象。

服务方式时间诊疗科目服务方式:门诊

服务时间：上午8点一下午8点，节假日照常门诊

诊疗科目：

(1)临床科室:口腔科

(2)辅助科室:技工室

组织机构、人员配备

人员配备：诊所配备口腔科临床医师1—2人，并聘用护士1

人。

医疗仪器、设备配备

医疗仪器配备：诊所根据临床需要，综合牙科治疗椅2台，

治牙机2台，口腔科手术套包及常用器械。相关常用器械。

与其他医疗机构的关系和影响设置佳美口腔诊所位于定陶区

府前路中段路北，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。该地区

内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数

量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。

,本口腔诊所的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一

方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。

版设置的佳美口腔诊所的定位和发展思路与服务区内其他医

疗机构的关系大致可机括为：

受益患者，不会造成恶性循环。

优势互补,取长补粗，互相促进,共同提高。

改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。

对整体提高垓地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动

作用。

污水、污物、粪便处理方案

1.对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。严格污水排

放制度，消除污水公害。达到国家二级排放标准,然后排入镇政

排河系统。

2.对诊所的污物主要有医疗垃圾，医用废弃物，(一次性用品，

敷料等),采取分类收集,分类处理的方沫:

(1)设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。

(2)—次性用品采用黄型，消毒的方法，报卫生局规定集中收

集处理。

(3)生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处

理。

(4)粪便处理，技标准施工，无害化处理排放。

通讯、供电、上下水道、消防设施情况

通讯:采用有线电话及移动通讯，便了患者联系沟通。同时设

置咨询电话

供电：向电力部门申请诊所用电，电力要满足临床医疗，设备

和照明用电的需要，并留有余地的用量。必要时配备小型自发电

役备以备使用。

供水:向供水部门申请诊所用水，以满足诊所医疗用水的要

求。

消防：按医疗的要求段置，在诊所内设置手持式灭火器。

资金来源投资方式资金金额注册资金

资金由个人独资，以现金方式投入，投资人民币十月元，注

册资金十万元。

机设医疗机构的投资预算

诊所投资:

一、前期投入:房屋装修2万元

二、设备投资

1,综合牙科治疗椅2台4万元

2.洁牙机2台3000元

3.各种器械15000元

4、真空三次灭菌消毒相12000元

三、流动资金投入2万元，用于药品耗材的购买等。

机设医疗机构五年内的成本效益预测分析

诊所开设以后预测年门诊量1000-2000人次,年业务总收入

为5-9万之间。诊疗人次及业务收入应逐年递增。每年的工资性

支出，药品支出，段备更新支出，办公支出及第四年后的税收支

出，总支出在年3-6Jlo五年内收支保持平衡或略亏。

XX

年月日

医疗机构设置选址报告

XX区卫计局：

本人符合申办医疗机构设置的密件，根据《医疗机构管理条例》、

《医疗机构基本标准》卫生法律的规定，现已选好执业地址，选址

情况报告如下:

拟设置医疗机构名称：定陶佳美口腔诊所

拟设置医疗机构地点：定陶区府前路中段潞北

一、机构选址的依据

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定，符

合收城乡区域卫生规划。

二、选址所所在地区的环境和公用设施情况

花离本地址500米内无卫生院，500米内无社区卫生服务站。本诊

所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服

务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局

的关系

相邻25米内无托切机构、中小学校、食品生产经营单位，符合

卫生要求,

四、选址建筑面积和使用面积

建筑面积160平方米，使用面积80平方米，可满足广大正常诊

疗工作需要。

报告单位（签章）:

XXX口腔诊所

报告人（签名）:

报告日期:年月日

附表5

医疗机构申请执业登记注册书

役置单位（人）（章）

组建负责人（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

附表5-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可迎》时专用。

2、医疗机构代码按明卫赞发（1991）第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法（暂行）》和W充

想定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号图，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目曲号玛，只能填一个。

5、附表5-2服务对象；填耳要米同4。

6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其*定代表人性名；医疗机构若无法人

地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人虻名及本机构主更负责人情况。

7、附表5-3在诊疗科目代眄前的口内用划“V”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分

二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门册服务的，应在备注栏注明“门诊”

字H。

9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科府诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科师名缸

如颈推桶专科诊疗机构垠很“骨科”，并于省注栏注明“颈椎桶专科二

10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、阳表5-4-1取工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼

儿园、托儿所、药厂等附属机构的「工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核耳、

自负盈亏的服务公司的取工。“职工总数”应为“卫生技术人员数"，"其他技术人员数”和“行政后勤人

员轻”之各。

12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员技照现任服务划分（萌过考核及晋升，技术取梅与取务应

一致，如有不一致的情况应以服务为潴），不按所学的专业划分。医弁机构的负责人和主要从事管理工作

的卫生技木人员计入“行政后勤人员”中。

13、阳表5-4-1第一行卫技术人员数期为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检监人员”、“护

理人员”、“放射技术人员”、“口腔技末人员”、8“其他卫技人员"之和。附表5-4-1第一行“其他技术

人员”与“任政后勤人员”之和应大于等附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、K“其

他人员”之和。

14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多取称的卫生技术人员不®填写“研究人员”、“教学人员”中

相应项目。“其他中医”指尚未评定发术取称的中医。“其他初级卫生我术人员”包括防援员、检授员、消

毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、好幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学住。

15、阳表5-4-2管理人员：医疗孔科的负贡人和职能科室的各级管理人员接取称分类计入“管理人员”

的各以中，财会人员除外。

16、附表5-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、

教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专叱，现从事管理工作的人员。

17、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言谙治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的

人员。

18、附表5-5普通段备按医疗机构基本标准中的医疗段备标准迩坂填写。

19、附表5-6凡是在94年9月’日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新

开业的医疗机构可不填写。

20、附表5-6出院人数：指所有任院后出院的人机包括正常分晚及未产出货的产比住院经检查无

病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人教。

21、阳表5-6平均开放病床数，以及实麻开放总床日数“祓本年日历日数”（365天或366天）除所得

的商虬

22、附表5-6实斥占用的总麻日数：指各院各科每日夜晚12点抻实标占用病床数（即每日夜晚12点

仲的住院人数）的总肌包括实踪占用的幅附床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的

病人，亦应作为“实斥占用总乐日数”一天进行疑计，同时亦应就计“出元者占用总床日数"一天，人院

及出院人数各一人。

23、附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点和开放病底数总和，不论该床是否被

病人占用，相应计算在内。包括因故（加消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括四医院标用犷建、大

修理或机刷而体用的病床，以及临时地段的病床。

24、附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、天产出院，住院检查无病出院、未治

疗出院及健康人进行人T流产或奥育手术后正常出院者）住院日检的总和。

25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用占用日数

出院人数

26、附表5-6床位周转次数计算公式：

出院人教

平均开放病床数

27、附表5-6床6使用率计算公式:

一标占用总保日数

实麻开放总球日数

28、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

|■一年一年门诊医疗费用总■（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

29、附表5-6半6每一出院者任皖医疗费（元）计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等费用。

30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平现每一出院者住院医疗费（元）

出靛者平均住院日

附表5-2

医疗机构简况

医疗机构名称开业时间年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他

（6）股份制7）股份合作制

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟关系

（4）省辖市区、地辐市区、地辖市属（5）县（崩）属（6）街道办事处属

7）乡（镇）属（8）村属（9）其他

壬管单位名称

服务对象（1）社会（2）内加（3）境外大员（4）社会+境外人员

医疗机构地址

传真邮政编码□□□□□□

性别性别

St

定出生年月专业要出生年月专业

代负

表服务取林责取务取称

人人

最高学历最高学历

占地建筑建筑面积中

平方米平方米平方米

而枳面枳业务用层面枳

资金总计万元固定资金万元流动资金万元

服务方式口口诊口急诊口住院口家庭病怵口巡诊口其他

床恢数牙科诊精教

备注

附表5-3-1

医疗机构诊疗科目申报表请在口中划V

弋研诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□(T覆防保健科□07.05小儿心脏病专业

□02全科医疗科□07.06小儿胃病专业

□03内科□07.07小儿血淞病专业

□03.01呼吸内科专业□07.08小儿神经病专业

□03.02消化内科专业□07.09小儿内介潺专业

□03.03神经内科专业□07.10小儿1传病专业

□03.04心血管内科专业□07.11小儿免侵专业

□03.05血液内科专业□07.12其他

□03.06胃病学专叱□08小儿夕卜科

□03.07内介泌专业□08.01小儿普通外科专业

□03.08免役学专业□08.02小儿骨科专业

□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业

□03.10老年病专业□08.04小JLM心外科专1

□03.11其他□08.05小儿神经外科专业

□04外科□08.06其他

□04.01普通外科专业□09儿童保健科

□04.02神经外科专业□09.01儿童生长发育专业

□04.03恰科专业□09.02儿童苜养专业’

□04.04班尿外科专叱□09.03儿童心理卫生专业

□04.05胸外科专业□09.04儿童五官保健专业

□04.06心照大血管外科专业□09.05儿童康且专业

□04.07烧侪科专此□09.06其他

□04.08整形外科专业□10眼科

□04.09其他□11耳鼻M喉科

□05妇产科□11.01耳科专业

□05.01妇科专叱□11.02鼻科专业

□05.02产科专业□11.03■喉科专业

□05.03计划生育专叱□11.04其他

□05.04优生学专业□12口腔科

□05.05生塘健康与不孕症专业□12.01口瞪内科专业

□05.06其他□12.02口腔颌面外科专业

□06H女保健科□12.03正崎专业

□06.01青春期保健专业□12.04口腔修女专业

□06.02围产期保健专业□12.05口腔但防保健专业

□06.03更年期保健专业□12.06其他

□06.04女心理卫生专业m3皮肤科

□06.05好女营养专业□13.01皮肤病专业

□06.06其他□13.02性传揭疾病专业

□07儿科□13.03其他

□07.01新生儿专业□14医疗美容科

□07.02小儿传染病专业□14.01关容外H

□07.03小儿消化专业□14.02关容牙科

□07.04小儿呼吸专业□14.03关窗皮玳科

附表5-3-2

弋的诊疗科目省注代码诊疗科目备注

□05精神科□32.05超声诊厮专叱

□05.01精神病专业□32.06心电诊断专叱

□05.02精神卫生专业□32.07瓶电及随血流图诊断专业

□05.03药锄依赖专业□32.08神经肌肉电图专叱

□05.04精神服复专业□32.09介入放射学专业

□05.05社区防治专业□32.10放射治疗专业

□05.06临乐心理专业□32.11其他

□05.07司法精神专业□50中医科

□05.08其他□50.01内科专业

□06传染科□50.02外科专业

□06.01一道传染病专业□50.03归产科专业

□06.02呼吸道传染病专业□50.04儿科专业

□06.03肝炎专业□50.05皮取科专业

□06.04虫媒传染病□50.06眼科专业

□06.05动物源性传染病专业□50.07耳鼻明喉科专业

□06.06括聚病专业口50.08n舲科专业

□06.07其他□50.09肿科科专业

□17结核病科□50.10♦伤科专业

□18地力病科□50.11股脂科专业

□19肿痼科□50,12老年病"专业

□20急诊医学科□50.13针灸科专业

□2*累复医学科□50.14推学科专业

□22运3）医学科□50.15康县医学专业

□23取业病科□50.16急诊科专业

□23.01取业中毒专业□50.17预防保健科专业

□23.02尘物专业□50.18其他

□23.03放见病专业□51民族医学科

□23.04物理因素损伤专业□51.01维吾尔医学

□23.05取叱健康监F专业□51.02藏医学

□23.06其他□51.03蒙医学

□24齿终关怀科□51.04XX医学

□25特种医学与军事医学科□51.05傣医学

□26麻醉科□51.06其他

□30医学检勃科□52中西医结合科

□30.01临床体淞、血漉专业□61重症监护室

□30.02临床微生物学专业□99管理科室

□30.03曲床生化检取专业□99.01愚染（管理）科

□30.04♦床免疫、血清学专业

□30.05其他

□31病理科

□32医学影像科

□32.01X线诊断专业

□32.02CT诊断专业

□32.03磁共振成像诊断专业

□32.04核区学专业

附表5-4-1

人员情况（一）

取工总数：其中卫其他技术行政后勤

生技术人员我：大员数：人员数：

主任中医副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师

中医

医生

医

西主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医用

生

医

主任中药师副主任申药师主管中药用中药剂师中药剂土

中药

人员

主任西药肺副主任西药B主管西药JJ西药剂师西药剂土

西约

人员

主任枪验肺副主任检验师主管检验II检脸师检验士

检验

人员

主任「师副1任护师主管护M护师护±护理员

1PH

人员

技主任技师副主任技师主管技I9技加技士

员

主任技师副主任技师主管技U技师技士

口腔技

术人员

其中：营养］

中西医结合其他技师助产士其他技士其中：

医师营养土

其他卫

技人员其他中医其他初级其中：一技之长

卫技人员中医学徒

研究研究员副研究员助理研究员实习研究员

人员

教授副教授讲期助费

教学

人员

附表5-4-2

人员情况（二）

主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医9

主任西医师副主任西医邮主治西医师西医帅助理医帅

主任中药］［主任中药］主管中药］

中药剂M中药土

管壬任西药师副主任西药师主管西药师西药剂『西药土

主任西

理［主任护M主管朋师护师护±

A壬任技师副主任技师主管技师技师技士

员

壬任技M副主任技师主管技M技师技士

其他技术大员其中：高级中级初级

无取称人员

I8

高级工程师工程师助理工程师技术员

技

术

大

员

高级会计算会计师助理会计师会计员

财会

人员

其他高级取标：中级职称：

人员工人：大员：

村卫生员：

乡H医生

附表5—5

仪器设备情况

名称数量名称数量

(1)仰玛JJ(12)腹腔镜(手术用)

(2)核酸共振成像议(MRI)(13)碎石机

(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪

大(4)头部CT(15)自动生化分析(10月以

型(5)ffi-60治疗机(16)血液透析机

仪

(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备

器

设(7)500mAX光机(18)PET

备(8)800mAX光机(19)XJ]

(9)1000mAX以上光机(20)超声速CT(UFCT)

(10)「一照相机(21)眼科准介子激光治疗仪

(11)体外循环机

普

通

15

备

8：普通段备栏如不峭,请自行加附页。

普通段备名称数量普通设备名称数量

附表5-6

上一年度业务工作树况

门诊诊疗人急诊诊疗平均开放实标占用实际开放

入院人次出院人数

数人数床位数总床日数总床日数

服

务

日

里出院者占用床位周转出院者平床位使用家庭病床

出诊人次

总床日数次a均住院日率（％）（）

收

人国家一款

业务

1:务集资帽款贷款其它

来

源

经常性板款专款iH0

(JJjt)

门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费