工伤费用结清协议书

工伤费用结清协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就乙方工伤事故所涉及的各项费用结清事宜，经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、工伤事故情况及费用明细（一）工伤事故经过[详细描述工伤事故发生的时间、地点、原因及经过]（二）工伤认定情况乙方所受伤害经[工伤认定机构名称]认定为工伤，工伤认定决定书编号为：[工伤认定决定书编号]（三）劳动能力鉴定情况乙方的工伤经[劳动能力鉴定机构名称]鉴定，劳动能力鉴定结论为：[劳动能力鉴定结论等级及相关描述]，鉴定结论书编号为：[劳动能力鉴定结论书编号]（四）已产生的工伤费用明细1.医疗费用：乙方因工伤接受治疗，共产生医疗费用总计人民币[X]元，其中甲方已垫付人民币[X]元，乙方自行支付人民币[X]元。该医疗费用包含挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等各项费用，具体明细见附件一《医疗费用清单》。2.停工留薪期工资：根据乙方的工伤情况及相关规定，乙方的停工留薪期为[X]个月，停工留薪期工资标准为乙方受伤前月工资收入人民币[X]元/月，共计人民币[X]元，甲方已支付人民币[X]元，尚欠人民币[X]元。3.住院伙食补助费：乙方住院治疗[X]天，按照当地规定的标准，住院伙食补助费为人民币[X]元/天，共计人民币[X]元，甲方已支付人民币[X]元，尚欠人民币[X]元。4.护理费：乙方在住院期间及康复期间需要护理，经双方协商确定护理费标准为人民币[X]元/天，护理期限共计[X]天，护理费总计人民币[X]元，甲方已支付人民币[X]元，尚欠人民币[X]元。该护理费已包含护工费用、护理用品费用等相关支出，具体明细见附件二《护理费清单》。5.一次性伤残补助金：根据乙方的劳动能力鉴定结论，乙方的一次性伤残补助金标准为[X]个月的本人工资，即人民币[X]元，甲方应向乙方支付该费用，目前尚未支付。6.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：按照当地工伤保险政策及相关规定，乙方的一次性工伤医疗补助金标准为[X]个月的[当地上年度职工月平均工资]，一次性伤残就业补助金标准为[X]个月的[当地上年度职工月平均工资]。当地上年度职工月平均工资为人民币[X]元，因此一次性工伤医疗补助金共计人民币[X]元，一次性伤残就业补助金共计人民币[X]元，甲方应向乙方支付上述两项费用，目前尚未支付。7.其他费用：乙方因工伤事故还产生了[具体其他费用名称及金额]，共计人民币[X]元，甲方已支付人民币[X]元，尚欠人民币[X]元。该费用明细见附件三《其他费用清单》。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、有效的证明材料，如病历、诊断证明、费用清单、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书等。在支付工伤费用前，有权对乙方提供的费用明细及相关证明材料进行审核，对不合理的费用有权提出异议并要求乙方作出合理解释。2.义务按照本协议约定的金额和支付方式，及时、足额向乙方支付工伤费用。协助乙方办理工伤理赔相关手续，提供必要的文件和证明材料。承担乙方工伤事故所产生的符合法律法规及工伤保险政策规定的费用。保障乙方在工伤治疗及康复期间的合法权益，不得因工伤事故而降低乙方的工资待遇或解除与乙方的劳动合同（法律另有规定的除外）。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤费用。有权要求甲方协助办理工伤理赔相关手续。在工伤治疗及康复期间，享有法律法规及甲方规定的相应待遇。2.义务向甲方提供与工伤事故相关的真实、有效的证明材料，并配合甲方对工伤费用进行审核。按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医疗机构的各项规章制度。在收到甲方支付的工伤费用后，向甲方出具收款凭证。本协议签订后，乙方不得就本次工伤事故再向甲方主张除本协议约定之外的其他费用。三、费用支付方式及时间（一）支付方式甲方以银行转账方式向乙方支付工伤费用，乙方指定的收款银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________（二）支付时间1.本协议签订之日起[X]个工作日内，甲方向乙方支付人民币[X]元，用于结清乙方已产生的部分工伤费用及部分尚欠的停工留薪期工资等。具体支付明细如下：支付乙方自行支付的医疗费用人民币[X]元。支付乙方部分尚欠的停工留薪期工资人民币[X]元。支付乙方部分尚欠的住院伙食补助费人民币[X]元。支付乙方部分尚欠的护理费人民币[X]元。2.甲方在收到乙方提供的办理一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等工伤理赔所需的全部有效材料，并经相关部门审核通过后的[X]个工作日内，将上述三项补助金及剩余的工伤费用一次性支付给乙方。具体支付金额为：一次性伤残补助金人民币[X]元。一次性工伤医疗补助金人民币[X]元。一次性伤残就业补助金人民币[X]元。剩余尚欠的停工留薪期工资人民币[X]元。剩余尚欠的住院伙食补助费人民币[X]元。剩余尚欠的护理费人民币[X]元。剩余尚欠的其他费用人民币[X]元。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。2.若甲方逾期支付工伤费用超过[X]日，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤费用及违约金，同时甲方还应按照工伤费用总额的[X%]向乙方支付赔偿金。3.如因甲方原因导致乙方无法顺利办理工伤理赔手续，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供的与工伤事故相关的证明材料存在虚假或伪造等情况，甲方有权拒绝支付工伤费用，并要求乙方返还已支付的费用。乙方还应按照工伤费用总额的[X%]向甲方支付违约金。如乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，就本次工伤事故再向甲方主张除本协议约定之外的其他费用，甲方有权拒绝支付，并要求乙方返还已支付的费用。乙方还应按照本协议约定工伤费用总额的[X%]向甲方支付违约金。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，如因不可抗力或法律法规政策变化等原因导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方应协商解决，互不承担违约责任。（三）通知与送达双方确认本协议中填写的地址和联系电话为有效联系方式，任何一方如发生地址或联系电话变更，应及时书面通知对方。一方按照本协议中填写的地址或对方书面通知变更后的地址以邮政特快专递（EMS）方式送达相关通知或文件的，自邮件发出之日起[X]个工作日视为送达。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________签订日期：______年____月_