神经内科深静脉血栓护理质控指标

神经内科深静脉血栓护理质控指标

为了提高护理人员深静脉血栓预防及处理能力，控制科内深静脉血栓发生率

为0,确实提高基础护理质量，神经内科特成立深静脉血栓护理管理小组。

一、成立神经内科压疮护理管理小组

组长：于倩倩

副组长:尤寒月

成员：姜姝尤寒月陈琼杨建荣唐家媛

二、工作计划

㈠、制定工作职责，明确分工

1、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理，小

组成员负责科内深静脉血栓管理工作。

2、负责科深静脉血栓得预防及处理指导工作。

（二）、规范深静脉血栓评估及上报工作

1、加强学习深静脉血栓评估、，重视深静脉血栓预防工作。

2、鼓励深静脉血栓上报，指导科内深静脉血栓评估、预防措施及上报工作。

3、规范深静脉血栓上报流程，副组长每月底统计科内深静脉血栓发生率并报护

理部。

4、根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低深静脉血栓发生率、

（三）、强化科内护士对深静脉血栓得认识，提高深静脉血栓得预防与护理：

1、加强组员自身学习，跟进深静脉血栓护理新理念并及时分享与更新、

2、提高护士收集案例意识，对深静脉血栓护理得成功案例进行全员分享。

三、职责：

1、对全科护士有针对性得举办深静脉血栓预防知识讲座及培训。

2、做好科内深静脉血栓得预防工作指导、监督。

3、管理小组留取相关资料，积极进行与深静脉血栓相关得经验总结工作。

4、对科室深静脉血栓护理管理进行检查，内容包括：（1）评估深静脉血栓预防、

处理措施得可行性、落实情况及预防。（2）深静脉血栓得记录情况。

5、小组成员应做到：（1）督查护士对患者评估分值就是否正确，评估预防措施

实施情况（2）指导护士针对深静脉血栓预防措施得落实工作、（3）若发生深静脉

血栓小组成员及时督查相应措施并记录落实情况，对患者进行评估。

6、协助护理部积极推广已得到证实得深静脉血栓护理方法。

7、护士长每天查瞧深静脉血栓病人，起到指导、监督、促进作用、

8、每月统计深静脉血栓情况，至少每季度年全面总结分析一次，提出整改意见,

督促落实并有工作纪录。

神经内科深静脉血栓护理质控指标

概念得理解

静脉血栓栓塞症就是一种多基因缺陷、多因素参与得高发病率、高病死率得

疾病，其两种重要得临床表现形式为：深静脉血检形成、肺血栓栓塞症

▲肺栓塞（PTE）得最常见类型，引起PTE得血栓主要来源于DVT、

▲DVT与PTE就是同一种疾病在不同阶段、不同部位得两种表现形式。

深静脉血栓形成（DVT）：指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回

流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。

1856年德国病理学家提巴深静脉血栓形成得三大因素即“Virchow三联征”:

血流缓慢、、血管壁损伤、血液成分改变。

DVT得机理：

▲血流淤滞：血液循环流速减慢。（活动受限或瘫痪，静脉机能不全或静脉曲张,

旅行,肿瘤、肥胖或妊娠造成得静脉闭塞，房颤，心衰）

▲血管壁损伤：创伤或手术，CVC,瓣膜置换，动脉粥样硬化，化学刺激等造成血

管内膜损伤。

▲凝血功能改变：麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑

制因子缺陷导致得高凝状态。

静脉血栓得形成及转归

•血栓好发于静脉瓣膜窦，并蔓延。

•血栓形成过程中，首先就是白细胞得聚集，其次就是血小板，随着血小板与血

管内膜接触机会得增多，使之粘附在血管内膜上，形成血栓得核心。

•血栓形成后向近远两端滋长蔓延；随后，可在纤溶酶得作用下溶解消散，或血

栓与静脉壁粘连并逐渐机化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一得再通静脉。

•血栓再管化可能使栓子脱落形成肺栓塞；因静脉瓣膜得破坏，造成继发性深静

脉瓣膜功能不全、

深静脉血栓形成到肺栓塞栓塞可导致：

1、大面积栓塞（＞50%得肺循环）：-严重缺氧-心血管功能衰竭-死

匚

2、有症状得非大面积栓塞：-呼吸衰竭

枕，以免影响小腿深静脉回流。

2、病情观察：评估下肢肿胀程度与足背A搏动，颜色，皮温，感觉有无疼痛。定

时对双下肢周径进行测量并记录、保持引流管通畅、

3、术后早期功能锻炼，早期下床活动/4、对患者进行预防静脉血栓知识教育,

鼓励患者

DVT得预防——基本预防3

1、改善生活习惯:避免久坐久站，多饮水，多活动下肢2、戒烟、酒

DVT得预防——物理预防

•优点：1、减少出血得并发症2、解决Virchow三联征得三个因素：凝血功能

改变、保护血管壁、防止血液淤滞。

梯度压力袜(TED)：称抗血栓袜自下而上地对下肢产生循序递减得压力、

*作用：有助于解决血液淤滞，减轻由于血管壁损伤造成得内皮过度牵拉。

*梯度压力为18、14、8、10、8mmHgo血流增加了138%。

梯度压力袜(TED)：①测患者小腿肚周长、大腿根周长、腿长选择大小合适得

长腿袜;②确定穿时，确保足趾活动自如;③每日检查适合程度;④不要向

下翻折;⑤每日脱下时间＜30min、

TED使用注意事项：三角缓冲绷带应位于大腿内侧，T、E、D.抗血栓压力带不

能下卷，确保正确得T.E。Do尺寸选择，以保证最大效果。

TED使用适应症与禁忌症

★适应症：预防深静脉血栓轻、中度静脉曲张、轻度水肿、预防静脉性溃疡得复

发

★禁忌症:

•在腿部有下列疾患得a皮炎;b静脉结扎（刚手术后）；c坏疽;d皮肤移植

•严重得动脉硬化引起得腿部血液循环不良。

•充血性心衰引起得下肢大面积水肿或肺水肿、心脏衰竭。

•严重得腿部畸形不能合适穿着、

•腿部尺寸与形状不在正常范围内。

•对产品得材料过敏。

间歇式充气加压装置（IPC）

★IPC即压力抗栓泵

*采用多腔充气腿套，可使血流速度增加240%）时最佳得压力梯度就是踝

部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30nimHg。

*预防Virchow'三联征得两大因素：血液淤滞与血液凝结。

DVT得预防--药物预防

•常用药物・有普通肝素•低分子肝素•阿司匹林、华法林、•中药

DVT得预防一一药物预防

低分子肝素（LMWH）--------抗凝治疗得首选药物

♦抗凝作用强；♦出血发生率低；•生物利用度高；•临床应用安全；♦副作用

少、

DVT得治疗

•DVT得治疗方法有制动、溶栓、抗凝、下腔静脉滤器植入、手术取栓等；

•溶栓及抗凝就是治疗DVT得主要方法、

•制动：主要为卧床休息与抬高患肢，卧床休息以制动，防止血栓脱落线发PTE,

患肢位置宜高于心脏平面20〜30cm,膝关节放于5〜10。微屈曲位，时间一般

为10c1左右，开始下床时均穿弹力袜或弹力绷带。

•溶栓治疗：一旦明确诊断，立即应用有效得溶栓药物，主要应用尿激酶(UK)

及重组链激酶(r-SK)O3d(特别就是24h)以内得新鲜血栓与非闭塞性血

栓就是溶栓得最好适应证。

•抗凝治疗：低分子肝素钠注射液：0.3ml低分子肝素钠皮下注射，每日2次,

间隔12小时，5〜7d得低分子肝素治疗后改为口服抗凝剂3—6个月成为目

前公认得初始治疗方案。

皮下注射：•部位:脐上下5cm,脐周左右10cm・手法：局部皮肤捏起，形成皱折

•进针：垂直进针lcm・按压：干棉球压迫5分钟•宣教：左右交替注射

DVT得治疗

评估表：深静脉血栓风险因素评估表

•体重指数BMI(BodyMassIndex)即身体质量指数，就是与体内脂肪总量密

切相关得指标，主要反映全身性超重与肥胖。

•体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)

深静脉血栓(DVT)Autar评分表

姓名：住院号：科室：病区：年龄：床号:

年龄相关(周岁)评分体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)

1、10-300□体型BMI评分

2.31—401□1、体重不足16-180□

3.41-502□2.体重适中20-251□

4、51—603□3.超重26—302□

5.61-704□4。肥胖31-40

6.>705□3□

5。过度肥群>404□

运动能力评分特殊风险种类

能走动0□口服避孕药：评

运动受限(需要辅助工具)1□分

运动严重受限(需她人协助)2□20—35岁1

轮椅3□

□>35岁2□

完全卧床4□激素替代治疗2

□

怀孕及产褥期3

□

易栓症4

□

创伤风险种类外科干预：仅对一项适合得外科干预评分

评分项目（仅限术前）评分1.小手术（30分钟1口

头部损伤1口2择.期大型手术2□

胸部损伤1口3.急诊大手术3□

脊柱损伤2□4。胸部手术3□

盆腔损伤3□5.妇科手术3

下肢损伤4□□

6。腹部手术3□

7泌.尿外科手术、3□

80神经外科手术3口

9。骨科手术（腰部以下）4□

现有得高风险疾病：选择相应项目评分评分评估说明

溃疡性结肠炎1□入院24小时内进行、

红血球增多症2□评分:从每个表格中选择相应得选项打“J”，评分并计算总分数；

静脉曲张3□总分:_________________

慢性心脏疾病3□评估人：护士签名

急性心肌梗塞4□日期：护理记录口期

恶性肿瘤（活性）5□

脑血管意外6□

DYT病史7□

评估方案预防策略

评分风险分低危:走动+梯度弹力袜

类史友1梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统

音10低危高危:梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统

□

11-14中

危口

215高危口

预防措施：1、基本措施:抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒酒戒烟、多饮水、保持大

便通畅、早下床活动。都能做到口部分做到口不能做到口

2、物理措施:间歇充气加压装置使用口拒绝使用口

3'药物措施:低分子肝素皮下注射口华法林口服口

深静脉血栓（DVT）评估流程:

DVT得护理

1o观察与记录：密切观察病人患肢疼痛得部位、程度、动脉搏动、皮肤得温度、

色泽与感觉，每日测量记录患肢同一平面得周径，并与以前得记录及健侧周径相

比较，以判断疗效，测量应注意平面误差，可分别在骸骨上缘15cm,胫骨结节下

缘10cm处作标记，以减少误差、

2.抬高患肢：患肢高于心脏平面20—30cm,以利于静脉回流，减轻水肿。

3、卧床休息，严禁挤压、按摩、碰撞患肢，翻身时动作不宜过大、

4、保持大便通畅，避免用力排便，以防止血栓脱落，造成肺栓塞。

50疼痛剧烈或术后切口疼痛得病人,遵医嘱给予有效止痛措施。

6o止痛措施前后进行疼痛评分，并记录。

7。用药护理：根据抗凝药物得性质，观察抗凝状况

8、观察有无全身性出血领向与切口渗血情况

9、定时测定凝血酶原时间，出凝血时间。

10、每次用药后应记录时间、药名、剂量、给药途径

Ho若出现凝血时间延长或出血，应及时汇报医生并协助处理，包括立即

停用抗凝药，遵医嘱给予拮抗剂，必要时输新鲜血。

12o尿激酶/链激酶作为深静脉血栓形成得溶栓药物，使用时

应注意：现配现用、患肢深静脉置管、微量泵持续给药

预