学生门牙处理协议书

学生门牙处理协议书甲方（学生方）：姓名：[学生姓名]性别：[学生性别]出生日期：[出生日期]身份证号码：[身份证号]家庭住址：[家庭住址]联系电话：[联系电话]法定监护人：姓名：[法定监护人姓名]性别：[法定监护人性别]出生日期：[出生日期]身份证号码：[身份证号]家庭住址：[家庭住址]联系电话：[联系电话]乙方（处理门牙责任方，如学校、侵权人等，根据实际情况填写）：名称：[责任方名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[责任方地址]联系电话：[联系电话]鉴于甲方学生门牙因[具体事件经过，如在学校体育活动中受伤、被他人碰撞等]导致受损，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，就甲方门牙处理事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.门牙受损情况甲方学生的[具体门牙，如右上中切牙]因[详细原因]出现[描述受损状况，如折断、松动等]。经专业口腔医疗机构诊断，门牙受损程度为[具体程度，如牙冠折断二分之一等]，该损伤对甲方学生的口腔功能及美观造成了一定影响。2.处理门牙的方式乙方负责安排甲方学生至具备相应资质的口腔医院或诊所进行门牙修复治疗，治疗方案需根据甲方学生的实际情况，由专业口腔医生制定，并经甲乙双方认可。治疗过程中，乙方应确保所采用的治疗方法、材料符合医疗规范和行业标准，以达到最佳的治疗效果，恢复甲方学生门牙的正常功能和外观。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定，及时安排并支付甲方学生门牙修复治疗的相关费用。有权了解门牙修复治疗的具体方案、进度及预计效果，对治疗过程进行监督。在治疗过程中，如发现乙方未按照约定履行义务或治疗存在问题，有权要求乙方采取补救措施或更换治疗机构。2.义务向乙方如实提供甲方学生门牙受损的详细情况及过往病史等相关信息，积极配合乙方进行治疗。按照乙方的要求，陪同甲方学生按时前往指定的口腔医疗机构进行治疗，并遵守医疗机构的各项规章制度。尊重治疗医生的专业意见，不得擅自要求更改治疗方案或干扰治疗过程。（二）乙方权利义务1.权利在甲方学生门牙修复治疗过程中，根据专业医生的判断，有权调整治疗方案，但需提前通知甲方并说明理由。有权要求甲方配合提供治疗所需的各项信息及协助事项。2.义务承担甲方学生门牙修复治疗的全部费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、材料费、药费等。费用支付方式及时间按照本协议约定执行。负责与专业口腔医疗机构沟通协调，确保甲方学生能够顺利接受治疗，并及时向甲方反馈治疗进展情况。对治疗过程中可能出现的风险及意外情况，提前向甲方进行告知，并制定相应的应对措施。若因乙方原因导致治疗出现问题或延误，乙方应承担相应责任。三、费用及支付方式1.门牙修复治疗总费用经双方协商确定，甲方学生门牙修复治疗的总费用预计为人民币[X]元。该费用为预估金额，实际费用以治疗结束后专业口腔医疗机构出具的正式发票为准，如实际费用超出预估金额[X]%以内（含[X]%），由乙方承担；如超出预估金额[X]%以上，超出部分由甲方承担。2.支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向专业口腔医疗机构支付治疗预付款人民币[X]元，以确保甲方学生能够及时开始治疗。治疗过程中，乙方根据实际发生的费用，定期与医疗机构结算。治疗结束后，乙方应在收到专业口腔医疗机构出具的正式发票之日起[X]个工作日内，将剩余治疗费用一次性支付完毕。四、治疗期限及预期效果1.治疗期限乙方应在本协议签订后[X]个工作日内，安排甲方学生前往指定的口腔医疗机构进行首次检查和诊断，并确定具体的治疗计划。整个门牙修复治疗过程预计在[X]个月内完成，具体治疗时间根据甲方学生的恢复情况和治疗方案确定。2.预期效果乙方承诺通过合理、规范的治疗措施，使甲方学生的门牙在功能和外观上达到以下预期效果：门牙的咀嚼功能基本恢复正常，能够满足日常饮食需求。门牙的外观与相邻牙齿协调一致，颜色、形态接近自然牙齿，在正常社交距离下不易被察觉门牙曾受损修复。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务，导致治疗延误或出现其他不利后果，甲方应承担相应责任。例如，甲方未如实提供病史信息影响治疗效果，甲方应自行承担由此产生的额外治疗费用及可能的后果。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的其他损失。若乙方未按照约定安排甲方学生进行治疗或治疗过程中存在过错，导致治疗效果未达到预期或出现其他医疗事故，乙方应承担全部责任。乙方应负责免费为甲方学生重新进行治疗，直至达到预期效果，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等。若乙方擅自更改治疗方案或使用不符合医疗规范和行业标准的治疗材料，甲方有权要求乙方恢复原治疗方案或更换合格材料，并承担由此给甲方造成的损失。六、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：________________