工伤分期模板协议书

工伤分期模板协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就乙方工伤赔偿事宜达成如下分期支付协议：一、工伤事故情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤，经______（医疗机构名称）诊断为______（工伤具体伤情）。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方已在事故发生后及时为乙方申请工伤认定，乙方的工伤认定申请于____年__月__日被[工伤认定部门名称]认定为工伤。2.经[劳动能力鉴定机构名称]鉴定，乙方的劳动能力鉴定等级为______级，停工留薪期为______个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。三、工伤赔偿项目及金额根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，结合乙方的工伤情况，双方确认甲方应向乙方支付的工伤赔偿项目及金额如下：1.一次性伤残补助金：______元，计算方式为乙方本人工资×______个月（根据劳动能力鉴定等级确定）。2.一次性工伤医疗补助金：______元，计算方式为当地上年度职工月平均工资×______个月（根据劳动能力鉴定等级及当地规定确定）。3.一次性伤残就业补助金：______元，计算方式为当地上年度职工月平均工资×______个月（根据劳动能力鉴定等级及当地规定确定）。4.停工留薪期工资：______元，计算方式为乙方本人工资×______个月（停工留薪期时长）。5.医疗费：经双方核对，甲方已支付乙方工伤治疗期间的医疗费共计______元，剩余未报销的医疗费预计为______元，由甲方负责承担并及时办理报销手续。6.住院伙食补助费：______元，计算方式为______元/天×住院天数______天。7.护理费：______元，计算方式为______元/天×护理天数______天（如有护理依赖，按照相关标准另行计算）。8.辅助器具费：______元，具体为乙方配置______（辅助器具名称）的费用。9.其他费用：如交通食宿费等共计______元。以上各项工伤赔偿费用总计______元。四、支付方式及分期安排1.甲方应于本协议签订之日起______个工作日内，向乙方支付第一期工伤赔偿款______元，作为预付款，用于乙方后续的康复治疗及生活费用。2.自____年__月__日起，甲方每月______日前向乙方支付工伤赔偿款______元，直至全部赔偿款支付完毕。具体分期支付金额及时间如下：第一期：____年__月__日，支付______元；第二期：____年__月__日，支付______元；......第____期：____年__月__日，支付______元。3.甲方应通过银行转账的方式将工伤赔偿款支付至乙方指定的银行账户，乙方指定账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________五、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗相关资料及证明文件，以便甲方办理工伤赔偿手续及核实赔偿金额。在乙方违反本协议约定的情况下，有权暂停支付后续赔偿款，并要求乙方承担违约责任。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款，不得无故拖延或拒绝支付。负责为乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤赔偿的相关手续，承担所需的全部费用。关注乙方工伤康复情况，如有必要，协助乙方安排合理的康复治疗，并承担相应费用。向乙方提供必要的法律及政策咨询，确保乙方了解自身的工伤权益及本协议的各项条款。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得工伤赔偿款，保障自身的合法权益。在工伤治疗期间，有权享受法律法规规定的各项工伤待遇，如停工留薪期工资、医疗费报销等。有权要求甲方协助办理与工伤相关的各项手续，如提供证明文件、配合调查等。2.义务如实向甲方提供工伤事故发生的经过及相关情况，配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤赔偿手续，提供真实、有效的资料及证明文件。按照医嘱进行工伤治疗和康复，积极配合治疗，不得无故拖延或拒绝治疗。在收到甲方支付的工伤赔偿款后，向甲方出具收款凭证。未经甲方书面同意，不得将本协议项下的权利转让给第三方。严格遵守本协议约定，如有违反，应承担相应的违约责任。六、工伤康复及后续治疗1.乙方应按照医生的建议进行工伤康复治疗，康复治疗期间的费用按照本协议约定由甲方承担。甲方应及时为乙方办理康复治疗费用的报销手续，确保乙方能够顺利接受康复治疗。2.若乙方在工伤康复期间需要进行后续治疗，应提前通知甲方，并提供相关的诊断证明和治疗方案。甲方应根据乙方的实际情况，合理安排后续治疗费用的支付。如因乙方故意隐瞒或延误治疗导致病情加重或产生额外费用，由乙方自行承担。3.乙方康复治疗结束后，应及时向甲方提供康复治疗效果评估报告。甲方有权根据评估报告决定是否继续提供康复治疗支持或调整赔偿方案。七、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他机密信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。八、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付剩余全部赔偿款及违约金。2.若乙方违反本协议约定，如提供虚假资料、无故拒绝治疗、擅自转让权利等，甲方有权暂停支付后续赔偿款，并要求乙方返还已支付的部分赔偿款。乙方应按照已支付赔偿款金额的____%向甲方支付违约金。如乙方的违约行为给甲方造成损失的，乙方还应承担相应的赔偿责任。3.任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成重大损失或构成犯罪的，违约方应依法承担相应的法律责任。九、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。十、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。