工伤自己负责协议书

工伤自己负责协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方提供劳动过程中可能存在遭受工伤的风险，为明确双方在工伤事故处理中的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、协议背景及目的乙方在甲方工作期间，可能因工作原因发生工伤事故。本协议旨在约定在乙方发生工伤事故时，双方各自应承担的责任和义务，以避免不必要的纠纷，保障双方的合法权益。二、工作内容及工作条件1.工作内容：乙方在甲方担任______岗位，负责______工作任务。2.工作条件：甲方应为乙方提供必要的劳动安全卫生条件，按照国家规定发放劳动防护用品，对乙方进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。乙方应严格遵守甲方的安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品。三、工伤事故的定义及范围1.工伤事故定义：本协议所称工伤事故，是指乙方在为甲方提供劳动过程中，因工作原因受到的事故伤害或者患职业病。2.工伤事故范围：包括但不限于以下情形：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照甲方的安全操作规程进行工作，对乙方违反安全操作规程的行为进行纠正和制止。在乙方发生工伤事故后，有权根据法律法规和本协议的约定，要求乙方承担相应的责任。2.义务按照国家规定为乙方缴纳工伤保险费，确保乙方在发生工伤事故时能够享受工伤保险待遇。在乙方发生工伤事故后，及时采取必要的救助措施，如送医治疗等，并按照工伤保险规定的程序为乙方申请工伤认定和劳动能力鉴定。根据工伤保险基金支付的工伤待遇情况，按照本协议的约定向乙方支付相应的费用。（二）乙方权利义务1.权利在发生工伤事故后，有权要求甲方按照法律法规和本协议的约定提供必要的救助和协助，享受工伤保险待遇。对甲方违反法律法规和本协议约定的行为，有权向有关部门投诉或者通过法律途径维护自己的合法权益。2.义务严格遵守甲方的安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品，积极参加甲方组织的安全培训和教育活动，提高安全意识和自我保护能力。在发生工伤事故后，及时通知甲方，并配合甲方进行救助和调查处理。按照甲方的要求提供相关证明材料，协助甲方申请工伤认定和劳动能力鉴定。根据本协议的约定，承担因自身过错导致工伤事故的相应责任。五、工伤事故处理程序1.事故报告：乙方在工作中发生工伤事故后，应立即向甲方报告。甲方应在接到报告后______小时内，向当地劳动保障行政部门报告，并按照规定填写工伤事故报告表。2.救助治疗：甲方应及时将乙方送往就近的工伤保险协议医疗机构进行救治。因伤情紧急需要到非协议医疗机构救治的，甲方应经劳动保障行政部门同意，并告知乙方或者其亲属。3.工伤认定申请：甲方应在事故发生之日起______日内，向当地劳动保障行政部门提出工伤认定申请，并按照要求提供相关证明材料。乙方应积极配合甲方提供有关证明材料。4.劳动能力鉴定：乙方经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，甲方应按照规定向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。乙方应配合甲方进行劳动能力鉴定。5.工伤保险待遇支付：甲方应按照工伤保险规定的程序，及时为乙方申请工伤保险待遇。工伤保险基金支付的工伤待遇，甲方应在收到后______日内支付给乙方。甲方未按照规定为乙方缴纳工伤保险费的，由甲方按照本协议的约定支付乙方应享受的工伤保险待遇。六、工伤事故责任承担1.因甲方原因导致工伤事故：若因甲方违反法律法规、安全操作规程或者提供的劳动条件不符合国家规定等原因导致乙方发生工伤事故，甲方应承担全部责任。甲方应按照法律法规和本协议的约定，为乙方支付全部工伤待遇及相关费用。2.因乙方原因导致工伤事故：若因乙方违反甲方的安全操作规程、未正确佩戴和使用劳动防护用品或者自身故意、重大过失等原因导致工伤事故，乙方应承担主要责任。乙方应按照本协议的约定，承担一定比例的工伤待遇及相关费用。具体比例为：乙方故意造成工伤事故的，乙方应承担全部工伤待遇及相关费用。乙方重大过失造成工伤事故的，乙方应承担______%的工伤待遇及相关费用。乙方一般过失造成工伤事故的，乙方应承担______%的工伤待遇及相关费用。3.双方均有过错导致工伤事故：若工伤事故是由甲乙双方的过错共同造成的，双方应按照各自过错的比例承担相应的责任。具体比例由双方协商确定，但乙方承担的比例不得低于______%。七、工伤待遇及相关费用支付1.工伤待遇：乙方因工伤事故应享受的工伤保险待遇包括但不限于医疗费用、停工留薪期工资、伤残津贴、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。具体待遇标准按照国家和当地工伤保险规定执行。2.相关费用：除工伤保险待遇外，因工伤事故产生的其他相关费用，如护理费、营养费、交通费、住宿费等，按照以下方式承担：因甲方原因导致工伤事故的，由甲方承担全部费用。因乙方原因导致工伤事故的，由乙方按照本协议约定的责任比例承担相应费用。双方均有过错导致工伤事故的，由双方按照各自责任比例分担相关费用。八、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家规定为乙方缴纳工伤保险费，导致乙方无法享受工伤保险待遇的，甲方应按照本协议的约定支付乙方应享受的全部工伤保险待遇及相关费用。同时，甲方应按照未缴纳工伤保险费金额的______%向乙方支付违约金。若甲方未按照本协议的约定及时为乙方申请工伤认定、劳动能力鉴定或者支付工伤待遇及相关费用的，每逾期一日，应按照应支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的工伤待遇及相关费用，同时按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，故意隐瞒工伤事故或者提供虚假证明材料，导致甲方无法正常申请工伤认定、劳动能力鉴定或者享受工伤保险待遇的，乙方应返还甲方已支付的全部费用，并按照甲方损失金额的______%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担由此给甲方造成的其他一切损失。若乙方违反本协议约定，拒绝配合甲方进行工伤事故处理或者劳动能力鉴定的，甲方有权暂停支付乙方的工伤待遇及相关费用。乙方应按照甲方要求及时配合处理，否则甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的全部费用，同时按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。九、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。十、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤事故处理终结之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：___