工人死亡调解协议书

工人死亡调解协议书甲方（雇主）：姓名：[雇主姓名]性别：[雇主性别]身份证号码：[雇主身份证号]地址：[雇主地址]联系电话：[雇主电话]乙方（工人家属）：姓名：[家属代表姓名1]性别：[家属代表性别1]身份证号码：[家属代表身份证号1]与死者关系：[与死者关系1]地址：[家属代表地址1]联系电话：[家属代表电话1]姓名：[家属代表姓名2]性别：[家属代表性别2]身份证号码：[家属代表身份证号2]与死者关系：[与死者关系2]地址：[家属代表地址2]联系电话：[家属代表电话2]（如有其他家属代表，依次列出相关信息）鉴于[工人姓名]（以下简称"死者"）受雇于甲方，在[工作地点]从事[工作内容]时不幸死亡，为妥善解决因死者死亡引发的相关事宜，甲乙双方在平等、自愿、公平、合法的基础上，经友好协商，达成如下调解协议：一、事件概述[具体日期]，死者受甲方指派在[工作地点]进行[工作内容]。在工作过程中，[详细描述事故发生经过]，导致死者不幸死亡。事故发生后，甲方立即采取了[甲方采取的应急措施]等措施，并及时通知了乙方。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对事故的相关情况进行了解和核实，要求乙方提供真实、有效的证明材料。在法律允许的范围内，对本协议的履行情况进行监督和检查。2.义务向乙方如实告知事故发生的经过、原因及已采取的措施等相关情况。按照本协议约定，及时、足额向乙方支付赔偿款项。协助乙方办理与死者丧葬、抚恤等相关事宜，提供必要的协助和便利条件。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方对事故进行妥善处理，并给予合理的赔偿。有权了解甲方为处理事故所采取的措施及相关情况。按照本协议约定，接受甲方支付的赔偿款项。2.义务向甲方如实陈述死者的基本情况、家庭状况及与事故相关的事实。积极配合甲方办理与事故处理相关的事宜，提供必要的证明材料和协助。在收到甲方支付的赔偿款项后，签署相关的收款凭证和书面声明，承诺不再就本次事故向甲方提出任何其他索赔要求（法律另有规定的除外）。三、赔偿款项及支付方式（一）赔偿款项构成及金额经双方协商一致，甲方同意向乙方支付以下赔偿款项，共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），该款项包括但不限于以下各项：1.丧葬补助金：根据国家相关规定及当地丧葬习俗，甲方赔偿乙方丧葬补助金人民币[X]元整，用于支付死者的丧葬费用，包括但不限于遗体运送、冷藏、火化、骨灰盒购置、墓地费用、丧葬用品费用以及办理丧葬事宜的误工费、交通费等合理开支。2.一次性工亡补助金：按照《工伤保险条例》规定的标准，甲方赔偿乙方一次性工亡补助金人民币[X]元整，该补助金旨在弥补因死者死亡给其近亲属造成的经济损失，保障其基本生活需求。3.供养亲属抚恤金：考虑到死者生前供养的亲属情况，甲方同意向乙方支付供养亲属抚恤金。具体计算方式如下：对于[供养亲属姓名1]（与死者关系：[与死者关系1]，年龄：[年龄1]），每月支付抚恤金人民币[X]元整，直至其年满[具体年龄]周岁或死亡、完全丧失劳动能力等情形出现时止；对于[供养亲属姓名2]（与死者关系：[与死者关系2]，年龄：[年龄2]），每月支付抚恤金人民币[X]元整，直至其年满[具体年龄]周岁或死亡、完全丧失劳动能力等情形出现时止；（如有其他供养亲属，依次列出计算方式）上述供养亲属抚恤金的支付方式为按月支付，甲方应于每月[具体日期]前将当月抚恤金足额支付至乙方指定的银行账户。4.精神损害抚慰金：鉴于本次事故给乙方造成了巨大的精神痛苦，甲方同意向乙方支付精神损害抚慰金人民币[X]元整，以慰藉乙方的精神创伤。（二）支付方式甲方应按照以下方式向乙方支付上述赔偿款项：1.本协议签订之日起[X]个工作日内，甲方向乙方支付赔偿款项的[X]%作为预付款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。乙方应在收到预付款后，向甲方出具收款收据。2.在乙方按照本协议约定提交全部所需证明材料且甲方审核无误后的[X]个工作日内，甲方向乙方支付剩余赔偿款项，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。乙方应在收到全部赔偿款项后，向甲方出具正式的收款发票。甲方支付赔偿款项的银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]银行账号：[银行账号]乙方指定的收款银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]银行账号：[银行账号]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时承担乙方为实现债权而支付的所有费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方违反本协议约定的其他义务，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定如实陈述事实、提供虚假证明材料或拒绝配合甲方办理相关事宜，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，在收到甲方支付的赔偿款项后，又就本次事故向甲方提出其他索赔要求的，乙方应退还已收取的全部赔偿款项，并按照赔偿款项总额的[X]%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方为应对乙方再次索赔而支付的所有费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式[X]份，甲乙双方各执[X]份，具有同等法律效力。（二）保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）协议变更与补充本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。（四）通知与送达双方在本协议中填写的地址、联系电话等信息为有效联系方式。一方如需向另一方发出通知或其他文件，应按照上述联系方式以书面形式送达。如一方地址、联系电话等信息发生变更，应及时书面通知另一方。否则，因未及时通知导致通知无法送达的，由变更方承担相应责任。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期