工亡待遇领取协议书

工亡待遇领取协议书甲方（工亡职工家属）：姓名：__________________性别：______身份证号：______________________地址：__________________联系电话：______________________乙方（用人单位或工伤保险经办机构）：名称：__________________法定代表人：______________地址：__________________联系电话：______________________鉴于[工亡职工姓名]（以下简称"工亡职工"）于[工亡日期]在工作过程中发生事故，经抢救无效死亡，现甲乙双方就工亡待遇领取事宜，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、工亡待遇的具体内容1.丧葬补助金：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。经甲乙双方核实，统筹地区上年度职工月平均工资为[X]元，故丧葬补助金金额为[6×X]元=[具体丧葬补助金金额]元。2.供养亲属抚恤金：按照《工伤保险条例》第三十九条规定，工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属可享受供养亲属抚恤金。具体如下：[供养亲属1姓名]（与工亡职工关系：[关系描述]），每月抚恤金标准为[X]元；[供养亲属2姓名]（与工亡职工关系：[关系描述]），每月抚恤金标准为[X]元；......供养亲属抚恤金定期发放，直至相关供养亲属丧失供养条件为止。3.一次性工亡补助金：依据《工伤保险条例》第三十九条规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。上一年度全国城镇居民人均可支配收入为[X]元，所以一次性工亡补助金金额为[20×X]元=[具体一次性工亡补助金金额]元。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定领取工亡待遇。有权要求乙方提供与工亡待遇相关的证明材料及信息。2.义务向乙方如实提供工亡职工及供养亲属的身份信息、与工亡职工的关系证明、劳动能力鉴定结论等相关材料，并保证所提供材料的真实性、合法性和完整性。积极配合乙方办理工亡待遇领取的各项手续，包括但不限于签字、盖章、提供银行账户信息等。在领取工亡待遇过程中，遵守国家法律法规及乙方的相关规定，不得采取欺诈、胁迫等手段骗取工亡待遇。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供真实、准确、完整的材料，以便审核和办理工亡待遇领取手续。对于甲方提供的不符合要求的材料，有权要求甲方补充或更正。2.义务按照国家法律法规及工伤保险政策的规定，及时、足额支付工亡待遇。为甲方办理工亡待遇领取手续提供必要的协助和指导，解答甲方在办理过程中提出的疑问。对甲方提供的材料及信息予以保密，除法律法规另有规定外，不得向第三方泄露。三、工亡待遇的领取方式及时间1.领取方式：甲方选择以下第[X]种领取方式：银行转账：甲方应向乙方提供本人名下的银行账户信息，乙方在审核通过后的[X]个工作日内，将工亡待遇款项足额转账至该账户。甲方银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：______________________现金支付：乙方在审核通过后的[X]个工作日内，通知甲方到指定地点领取工亡待遇现金。甲方领取时应携带有效身份证件，并在领取凭证上签字确认。2.领取时间：丧葬补助金、一次性工亡补助金在乙方收到甲方提供的完整有效材料并审核通过后的[X]个工作日内支付；供养亲属抚恤金自工亡职工死亡之日起次月开始发放，乙方应于每月[具体发放日期]前将当月抚恤金支付至甲方指定账户或通知甲方领取。四、违约责任1.若甲方提供虚假材料或隐瞒真实情况，骗取工亡待遇的，乙方有权追回已支付的全部工亡待遇款项，并依法追究甲方的法律责任。甲方应按照骗取金额的[X]%向乙方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付工亡待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部工亡待遇款项及违约金。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字或盖章）：_____