安宁病房患者协议书

安宁病房患者协议书甲方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有严重疾病，预计生存时间有限，且希望在生命的最后阶段能够在舒适、安宁、尊严的状态下度过，乙方作为专业的医疗机构，拥有提供安宁病房服务的资质和能力。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方入住乙方安宁病房事宜达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在甲方接受安宁病房服务过程中的权利、义务、责任，确保服务的顺利进行，保障甲方在生命终末期能够得到妥善的医疗照护、心理支持及人文关怀，实现安详、舒适、有尊严的离世。二、服务内容及标的物描述（一）医疗服务1.基本医疗护理乙方为甲方提供基本的医疗护理服务，包括但不限于生命体征监测、伤口护理、管道护理、协助翻身、拍背、吸痰等，以维持甲方身体的基本舒适状态，预防并发症的发生。2.症状控制针对甲方可能出现的各种症状，如疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、便秘等，乙方医护人员运用专业知识和技能，采取合适的药物治疗、物理治疗及心理干预等措施，进行有效的症状控制，减轻甲方的痛苦。3.医疗建议乙方医生根据甲方的病情及身体状况，为甲方及其家属提供合理的医疗建议，包括治疗方案的选择、预后评估等，并解答甲方及其家属关于医疗方面的疑问。（二）生活照料服务1.饮食照料根据甲方的饮食习惯和身体状况，乙方安排专业的护理人员为甲方提供个性化的饮食照料，包括协助进食、进水，必要时提供鼻饲等特殊饮食支持，确保甲方摄入足够的营养和水分。2.生活协助协助甲方进行日常生活活动，如洗漱、穿衣、如厕等，满足甲方基本的生活需求，保持甲方身体的清洁和舒适。3.起居陪伴安排护理人员在甲方床边进行一定时间的起居陪伴，关注甲方的身体和心理状态，及时发现并处理甲方可能出现的问题，给予甲方情感上的支持和安慰。（三）心理关怀与舒缓服务1.心理咨询乙方配备专业的心理咨询师，为甲方及其家属提供心理咨询服务，帮助他们缓解因疾病、死亡等带来的心理压力和焦虑情绪，引导他们正确面对疾病和死亡，树立积极的心态。2.情感支持医护人员和护理人员在日常照护过程中，注重与甲方的情感沟通，给予甲方充分的关心和尊重，倾听甲方的心声，满足甲方情感上的需求，让甲方感受到温暖和关爱。3.灵性关怀根据甲方的宗教信仰和个人意愿，为甲方提供灵性关怀服务，如安排宗教人士探访、提供相关宗教书籍或资料等，帮助甲方在精神层面获得慰藉和支持。（四）安宁病房环境设施1.病房条件乙方为甲方提供独立或相对独立的安宁病房，病房内设施齐全，环境温馨、舒适、安静，配备必要的生活设备和医疗设备，如病床、桌椅、衣柜、空调、电视、呼叫系统、吸氧设备、心电监护仪等，以满足甲方的生活和医疗需求。2.家属陪伴设施考虑到家属在甲方治疗过程中的重要作用，乙方为家属提供一定的陪伴设施和空间，如家属休息床、饮水机、微波炉等，方便家属陪伴甲方并满足家属的基本生活需求。3.人文关怀设施病房内布置体现人文关怀的元素，如摆放鲜花、绿植、照片墙等，营造温馨、舒适的氛围，让甲方在病房中感受到家的温暖。同时，设置专门的谈心室、活动室等区域，为甲方及其家属提供交流、娱乐的空间，丰富他们的精神生活。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权自主选择是否接受乙方提供的安宁病房服务，以及选择服务的具体内容和方式。有权要求乙方提供符合本协议约定的医疗护理、生活照料、心理关怀等服务，并对服务质量进行监督和评价。有权了解自己的病情、治疗方案、预后等相关信息，乙方应如实告知并提供必要的解释和说明。有权要求乙方保护其个人隐私，未经甲方同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的个人信息和病情信息。有权在病房内进行适当的活动，如阅读、听音乐、与家属交流等，乙方应给予必要的协助和支持。有权根据自己的意愿和经济状况，选择支付服务费用的方式和时间。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史、用药情况等相关信息，积极配合乙方的医疗护理工作，按照医嘱接受治疗和护理。尊重乙方医护人员和护理人员的劳动成果，遵守病房的规章制度，不得干扰正常的医疗秩序。按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，如因经济困难等原因需要调整支付方式或时间，应及时与乙方协商沟通。积极配合乙方开展的心理关怀和舒缓服务，保持良好的心态，与医护人员和家属进行有效的沟通和交流。（二）乙方权利与义务1.权利有权根据甲方的病情和身体状况，制定合理的医疗护理方案，并要求甲方及其家属配合实施。有权按照本协议约定收取服务费用，如甲方未按时支付费用，乙方有权采取相应的催款措施。有权对甲方及其家属进行必要的健康教育和指导，提高他们对疾病和安宁疗护的认识。在甲方病情发生重大变化或出现紧急情况时，有权采取必要的医疗措施，并及时通知甲方家属。2.义务按照国家法律法规和医疗行业规范，为甲方提供优质、高效、安全的安宁病房服务，确保服务质量符合本协议约定。安排具备相应资质和经验的医护人员和护理人员为甲方提供服务，并定期对服务人员进行培训和考核，不断提高服务水平。建立健全医疗护理记录制度，详细记录甲方的病情变化、治疗护理过程、用药情况等信息，确保医疗护理记录的真实、准确、完整。加强病房管理，保持病房环境整洁、舒适、安全，做好医疗设备的维护和保养工作，确保设备正常运行。尊重甲方的意愿和选择，保护甲方的个人隐私和尊严，不得歧视、虐待甲方。定期组织召开医患沟通会，向甲方及其家属通报甲方的病情和治疗情况，听取他们的意见和建议，及时解决存在的问题。积极配合甲方及其家属办理出院、转院等相关手续，并提供必要的协助和指导。四、服务费用及支付方式（一）服务费用1.甲方入住乙方安宁病房的服务费用包括医疗服务费、生活照料费、心理关怀费、病房设施使用费等，具体费用标准如下：医疗服务费：[X]元/天，包含基本医疗护理、症状控制、医疗建议等服务费用。生活照料费：[X]元/天，包含饮食照料、生活协助、起居陪伴等服务费用。心理关怀费：[X]元/天，包含心理咨询、情感支持、灵性关怀等服务费用。病房设施使用费：[X]元/天，包含病房的使用及相关设施设备的配备费用。2.上述服务费用标准如有调整，乙方应提前[X]天书面通知甲方及其家属。（二）支付方式1.甲方应在入住安宁病房前，向乙方支付押金[X]元。押金在甲方出院结算时，如无欠费情况，乙方应如数退还。2.甲方的服务费用按照[支付周期，如每周、每两周、每月等]进行结算。甲方应在每个支付周期结束后的[X]个工作日内，向乙方支付该周期的服务费用。3.甲方可选择以下支付方式：现金支付；银行转账，乙方银行账户信息如下：开户银行：__________________银行账号：__________________账户名称：__________________其他双方认可的支付方式。五、服务期限1.本协议的服务期限自甲方入住乙方安宁病房之日起，至甲方出院、转院或死亡之日止。2.如甲方在服务期限内需要出院或转院，应提前[X]天通知乙方，并办理相关手续。乙方应根据甲方的实际服务天数，按照本协议约定的费用标准进行结算。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]天的，乙方有权暂停提供服务，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。2.若甲方违反病房规章制度，干扰正常医疗秩序，经乙方多次劝阻无效的，乙方有权终止本协议，解除服务关系，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。3.若甲方故意隐瞒病情、病史等重要信息，导致乙方在提供服务过程中出现误诊、误治等情况，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供服务，或提供的服务质量不符合约定标准，乙方应及时采取补救措施，并按照服务费用的[X%]向甲方支付违约金。如因乙方的违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。2.若乙方泄露甲方的个人隐私或病情信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方未按照本协议约定的时间和方式为甲方安排医护人员和护理人员，影响甲方的正常治疗和生活照料的，乙方应按照服务费用的[X%]向甲方支付违约金，并采取措施尽快解决问题。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，