病例分享课件

病例分享郑大一附院ICU孙荣青李菲菲8.病例分享患者，男，47岁，于2011-8-21日入院主诉：外伤后意识障碍一天。查体：嗜睡，瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力差，双侧巴氏征阳性。既往史：高血压史20年，糖尿病史12年，平时皮下注射胰岛素，血糖控制7-9mmol/LCT：脑挫裂伤，左侧脑出血，蛛网膜下腔出血，肺挫裂伤，双侧胸腔积液。病情介绍8.病例分享血常规：WBC14.2*109/L，RBC3.5*109/L,HB103g/L,PLT175*109/L,中性88%肝功能：ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI15μmol/L。肾功能：BUN8.6mmol/L,CR104.9μmol/L凝血功能：PT13:00s,APTT35S,TT14.6S,FIB36.46g/L血糖：19mmol/L病情介绍-实验室检查8.病例分享入院及入ICU诊断：1.多发伤：脑挫裂伤

蛛网膜下腔出血

肺挫裂伤

双侧肋骨骨折2.2型糖尿病3.高血压3级极高危病情介绍----诊断8.病例分享入院后给予脱水降颅压，营养神经保护脑细胞治疗。抗感染，止咳化痰，胃粘膜保护剂预防应激性溃疡。稳定血糖血压及生命体征。对营养状态评估，制定营养方案。第一阶段治疗(1)（8-21至8-23）8.病例分享6营养风险筛查（NRS2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食减少吗？–患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。本患者入院时应归属：患者有严重疾病，接受ICU治疗，进入步骤B。入院时为患者进行营养风险筛查8.病例分享7营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）

3个月体重丢失>5%

在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴随着急性的并发症

肝硬化

COPD

长期血透

糖尿病

肿瘤中度（2分）

2个月体重丢失>5%

BMI18.5-20.5及一般状况差

在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手术

中风应激状况

血液系统的恶性肿瘤重度（3分）

1个月体重丢失>5%（>15%3个月）

BMI<18.5及一般状况差

在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）

头部损伤

骨髓移植

ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分

本例患者入院时营养状态总分=0+3+0=3分B.营养筛选复筛表(N-2)8.病例分享8

（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。虽然入院时的营养不良状态评估为正常，但通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=3分），需及时进行营养支持治疗营养状态评分结果与营养风险的关系8.病例分享第一阶段治疗（2）急性期目标量为20-25kcal/kg.d，患者70kg，应给予1400-1750kcal。给予肠内营养治疗，选择含膳食纤维的整蛋白制剂1.5kcal/ml能全力500ml/d，白普力500ml/d。24小时匀速鼻饲。血糖波动14.9—21.2mmol/L，胰岛素用量较大。血压波动140-190/90-105mmHg，硝普钠及乌拉地尔同时泵入。8.病例分享更换肠内营养制剂康全力2000ml鼻饲：血糖控制良好，胰岛素用量减少。血糖稳定后血压渐平稳，硝普钠及乌拉地尔逐渐减量至停用，改为口服厄贝沙坦。第二阶段治疗8.病例分享血糖波动8-218-228-238-248-258-268-278.病例分享白蛋白及前白蛋白变化8.病例分享8---31停用静脉降压药物，改为口服9—1体温降至正常，肺部感染控制9----2神志转清，患侧肌力好转9----8病情稳定，转出ICU病房

整个治疗过程，白蛋白基本正常，无营养不良状态病情介绍—结果8.病例分享糖尿病营养推荐ADA(美国糖尿病协会)营养推荐标准1：碳水化合物：膳食中碳水化合物总量较其来源和种类对血糖有更大影响脂肪：饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸供能比小10%；其余60～70%能量由单不饱和脂肪酸和碳水化合物共同提供膳食纤维：建议从广泛的食物中获得包括可溶性和不可溶性膳食纤维量为25～35克/日Nutritionprinciplesandrecommendationsindiabetes.DiabetesCare.2004;27(S1):36-468.病例分享糖尿病专用型肠内营养制剂特点低血糖指数血糖浓度平稳降低糖化血红蛋白水平提高胰岛素敏感性，减少胰岛素用量确保病患的蛋白质、脂肪以及微营养素的摄入8.病例分享康全力（Diason）的配方理念降低碳水化合物的比例，供能比仅44.6%碳水化合物的种类是70%缓释淀粉和30%果糖增加单不饱和脂肪酸(MUFAs)的比例，高达26%含专利六种膳食纤维组合(MF6)可溶性膳食纤维含量高达80%氮源来自单一大豆蛋白富含类胡萝卜素低能量密度：

0.75kcal/ml低渗透压225mOsmol/l8.病例分享康全力®独特的配方适合高血糖患者的营养康全力®独特的配方临床利益1.碳水化合物含量低，占总能量44%，血糖指数低血糖不过度增高，适用于高血糖病人

a.木薯淀粉为缓慢水解淀粉血糖不过度增高

b.果糖不需胰岛素即转运入细胞代谢供能减少胰岛素抵抗2.富含膳食纤维，可溶性膳食纤维高达80%控制血糖并有效解决六大肠道问题（促进胃肠道动力，维护肠道结构和屏障功能、增加正常菌群、降低腹泻发生、延缓血糖波动、减少便秘）3.富含单不饱和脂肪酸，控制血糖血脂，改善胰岛素功能4.含有类胡萝卜素抗氧化，提高免疫力，延长细胞老化5.低渗透压（225mOsmol/l)减少腹泻的发生概率。1,2,3点符合ADA的推荐标准8.病例分享康全力产品特点8.病例分享口服或管饲喂养推荐剂量每日2000ml,(1500Kcal，2袋）初次喂养患者可从每小时20ml开始，最高不宜超过每小时125ml使用前检查外观并摇匀使用康全力®的使用方法8.病例分享20高血糖：带来了什么？8.病例分享血糖结论：康全力能更有效地控制血糖水平Z.Hofmanetai,ClinicalNutrition20048.病例分享胰岛素研究组对照组结论：两组对比0.5h（P<0.05）1h、2h（P<0.01）8.病例分享238.病例分享24Conclusion：在现有高血糖专用肠内营养制剂中，康全力的GI最低HofmanZetal.AsiaPacJClinNutr.2006;15