医疗机构病历管理规定2024年版

医疗机构病历管理规定(2024年版第一章医疗机构病历管理概述

1.医疗机构病历管理的意义

病历管理是医疗机构日常管理工作中不可或缺的一环。它对于保障患者权益、提高医疗服务质量、促进医学研究发展具有重要意义。病历管理规范的实施，有助于提高医疗机构的管理水平，确保医疗安全。

2.病历管理的现状与挑战

目前，我国医疗机构病历管理存在一定的问题，如病历书写不规范、病历资料不完整、病历保管不严格等。这些问题不仅影响了医疗服务的质量，还可能引发医患纠纷。因此，加强医疗机构病历管理势在必行。

3.2024年版医疗机构病历管理规定的出台背景

针对病历管理现状，我国卫生行政部门在充分调研和论证的基础上，制定了2024年版医疗机构病历管理规定。该规定旨在进一步规范医疗机构病历管理工作，提高医疗服务质量，保障患者权益。

4.2024年版医疗机构病历管理规定的主要内容

2024年版医疗机构病历管理规定明确了病历管理的责任主体、病历书写要求、病历保管与查阅、病历复印与封存、病历销毁与归档等方面的内容。以下是具体要求的概述：

-责任主体：医疗机构应建立健全病历管理制度，明确各部门和人员的职责，确保病历管理工作的顺利进行。

-病历书写要求：医疗机构应规范病历书写，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

-病历保管与查阅：医疗机构应妥善保管病历，确保病历资料的完整性和安全性。病历查阅应遵循规定程序，确保患者隐私不受侵犯。

-病历复印与封存：医疗机构应按患者要求提供病历复印服务，并对封存病历进行严格管理。

-病历销毁与归档：医疗机构应按照规定程序销毁和归档病历，确保病历资料的有效利用。

5.医疗机构如何落实2024年版病历管理规定

医疗机构应从以下几个方面着手，确保2024年版病历管理规定的落实：

-加强组织领导，明确责任分工；

-开展病历管理培训，提高医务人员素质；

-完善病历管理制度，建立健全激励机制；

-强化监督检查，确保规定落实到位。

第二章病历书写规范化操作

病历书写是医疗机构日常工作中的重要环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。2024年版医疗机构病历管理规定对病历书写提出了更高的要求，以下是具体操作的详细描述：

1.病历书写的基本原则

在实际操作中，医务人员应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则进行病历书写。这就要求医务人员在接诊过程中，要详细记录患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗经过等信息，不得遗漏，更不能有虚假记录。

2.病历书写的内容要求

病历书写应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、出院记录等。每一部分都要用清晰、规范的医学术语表达，避免使用模糊不清的描述。

3.病历书写的注意事项

-病历书写应使用规范的汉字，字迹要清楚，不得使用涂改液、修正带等修改；

-对于重要的信息，如诊断、治疗措施等，应使用明确的医学术语，避免使用缩写或模糊的语言；

-病历应按照时间顺序记录，不得随意跳行或插入；

-病历中的每一个签名都应真实有效，不得代签或伪造；

-病历记录应及时，不得拖延或补记，以免影响信息的准确性。

4.病历书写的实操细节

-在书写病历前，医务人员应先核对患者信息，确保无误；

-病历书写过程中，应边问诊边记录，避免遗漏重要信息；

-对于特殊检查或治疗，应在病历中详细记录操作过程和结果；

-病历书写完毕后，应进行自我检查，确保信息准确无误；

-对于需要修改的地方，应按照规定使用规范的修改方法，如划线更正，旁边注明修改日期和签名。

第三章病历资料的保管与安全

病历资料是医疗机构的重要档案，它的保管和安全对于维护患者隐私、应对医患纠纷、支持医学研究等都至关重要。以下是关于病历资料保管与安全的实操细节：

1.病历资料的分类归档

病历资料应按照类别和年份进行归档，如门诊病历、住院病历、特殊检查病历等。每个类别都要有明确的标识，便于查找和管理。归档时，应使用专业的档案盒，并在盒子上标明病历类型、年份和序号。

2.病历资料的存放环境

病历资料应存放在干燥、通风、安全的库房内，避免潮湿、高温或光照过强。库房应有防火、防盗、防虫蛀的措施，确保病历资料不受损害。

3.病历资料的查阅管理

-病历查阅应遵循严格的程序，只有授权的医务人员和患者本人（或授权代理人）才能查阅病历；

-查阅病历时，应在专门的查阅区域进行，不得在公共场合展示病历内容；

-查阅者应做好登记，记录查阅时间、查阅人姓名和查阅目的，以便追踪和监督。

4.病历资料的保密措施

-所有医务人员都应签订保密协议，承诺不泄露患者隐私；

-病历资料不得随意带出医疗机构，不得在非工作时间查阅病历；

-对于电子病历，应有专门的密码保护，定期更换密码，并监控登录记录。

5.病历资料的紧急应对

-遇到病历资料丢失或损毁的情况，应立即启动应急预案，查明原因，及时上报；

-对于重要的病历资料，应有备份，以应对突发情况。

6.病历资料的下架和销毁

-病历资料在达到规定的保存期限后，应由医疗机构决定是否销毁；

-销毁前，应进行公示，确保无异议；

-销毁时，应有专人负责，记录销毁时间、地点和方式，确保病历资料被彻底销毁。

第四章病历复印与封存流程

病历复印和封存是医疗机构中常见的操作，对于患者来说，它是获取自身健康信息的重要途径；对于医疗机构来说，则是保证信息准确性和法律效力的必要手段。以下是病历复印与封存的详细流程和实操细节：

1.病历复印的申请

患者或其授权代理人需要提供有效身份证件，填写病历复印申请表，明确复印病历的目的和范围。医疗机构工作人员会审核申请，确认无误后，才会进行复印。

2.病历复印的执行

-工作人员应在专门的复印区域进行操作，确保病历内容的完整性和准确性；

-复印过程中，要注意保护病历的原件，避免折叠、损坏或污染；

-复印完成后，工作人员会在复印件上加盖医疗机构公章，以证明其合法性。

3.病历封存的必要性

病历封存通常发生在医患纠纷或法律诉讼的情况下，目的是确保病历资料的原始性和完整性，防止病历被篡改。

4.病历封存的流程

-当发生需要封存病历的情况时，医疗机构应立即启动封存程序；

-封存前，应由两名以上工作人员在场，共同确认病历的完整性和真实性；

-封存的病历应放入专用的封存袋中，袋子上注明封存日期、封存人签名和封存事由；

-封存袋应存放在安全的地方，如保险柜或专门的档案室，并做好登记。

5.病历封存的注意事项

-封存期间，任何人都不得随意打开封存袋，确保病历资料不被篡改；

-如果需要解封，必须由医疗机构负责人批准，并记录解封日期、解封人签名和解封原因；

-在法律程序结束后，根据判决或调解结果，决定病历资料的进一步处理。

6.病历复印与封存的记录

无论是复印还是封存，医疗机构都应详细记录每一次操作的时间、原因、参与人员等信息，以便日后查证和追溯。这些记录也是医疗机构内部管理和对外责任的重要依据。

第五章病历资料的查阅与借阅

在医疗机构的日常工作中，病历资料的查阅和借阅是常见的需求。无论是医生进行会诊，还是患者需要了解自己的病情，都涉及到病历资料的查阅与借阅。以下是这一过程的实操细节和注意事项：

1.病历查阅的申请

患者或其授权代理人想要查阅病历，首先需要向医疗机构提出申请。他们需要出示有效身份证件，填写查阅申请表，写明查阅的目的和需要查阅的病历部分。

2.病历查阅的审核

医疗机构的工作人员会审核查阅申请，确认申请人的身份和查阅的合理性。审核通过后，工作人员会安排查阅时间和地点。

3.病历查阅的实操

-查阅病历通常在医疗机构的专门查阅区域进行，以保护患者隐私和病历安全；

-工作人员会在场监督，确保查阅过程符合规定，防止病历资料被损坏或擅自带走；

-查阅者不得在病历上做任何标记或涂改，也不能将病历内容泄露给他人。

4.病历借阅的流程

-医生或研究人员因工作需要借阅病历，应向医疗机构提出正式借阅申请；

-申请应说明借阅的目的、病历编号、预计归还时间等信息；

-借阅申请经医疗机构批准后，方可办理借阅手续。

5.病历借阅的注意事项

-借阅者必须妥善保管病历资料，不得遗失或损坏；

-借阅者在使用完毕后，应按期归还病历，不得擅自延期；

-如果病历资料在借阅期间出现损坏或丢失，借阅者应承担相应的责任。

6.病历查阅与借阅的记录

每次病历资料的查阅和借阅，医疗机构都应做好详细记录，包括查阅/借阅人姓名、查阅/借阅时间、病历编号、归还时间等。这些记录对于追踪病历使用情况和确保病历安全至关重要。

第六章病历资料的电子化管理

随着信息技术的发展，病历资料的电子化管理越来越普及。它不仅提高了病历的存储和查阅效率，还减少了纸质病历容易出现的损坏和丢失风险。以下是电子病历管理的实操细节：

1.电子病历系统的建立

医疗机构应选择合适的电子病历系统，确保系统的稳定性、安全性和易用性。系统应具备病历录入、存储、查询、统计等功能。

2.病历资料的电子化录入

-医务人员在接诊时，应将患者的病历信息及时、准确地录入电子病历系统；

-系统应支持语音识别、模板录入等快捷方式，以提高录入效率；

-录入的信息应包括患者的基本信息、病历内容、检查结果、治疗经过等。

3.电子病历的存储与安全

-电子病历资料应存储在安全的服务器上，定期进行数据备份，以防数据丢失；

-系统应具备权限管理功能，确保只有授权人员才能访问和修改病历资料；

-对于敏感信息，系统应采用加密技术，保护患者隐私。

4.电子病历的查阅与借阅

-医务人员可以通过电子病历系统快速查阅患者的历史病历；

-系统应支持病历的在线借阅功能，方便医务人员进行会诊和学术研究；

-查阅和借阅记录应自动保存在系统中，便于追踪和审计。

5.电子病历的维护与升级

-医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的正常运行；

-系统升级时，应注意数据迁移和兼容性问题，避免数据丢失或出错；

-对于系统的任何变更，都应通知相关医务人员，确保他们能够适应新的操作流程。

6.电子病历的培训与支持

-医疗机构应组织电子病历系统的培训，帮助医务人员熟练掌握系统的使用方法；

-对于使用中遇到的问题，应提供及时的技术支持，确保系统的稳定运行；

-鼓励医务人员提出改进建议，不断优化电子病历系统的功能和用户体验。

第七章病历资料的隐私保护

在病历管理中，保护患者隐私是一项至关重要的任务。随着医疗信息化的发展，病历资料的隐私保护显得更加复杂和敏感。以下是关于病历资料隐私保护的实操细节和注意事项：

1.隐私保护的制度建立

医疗机构必须建立严格的隐私保护制度，明确规定了哪些信息属于敏感信息，以及如何处理这些信息。所有医务人员都要接受隐私保护的培训，并签署保密协议。

2.病历信息的分类管理

-病历中的敏感信息，如患者的身份证号、家庭住址、联系方式等，应当进行特别标记和加密处理；

-敏感信息只能在必要的情况下，由授权人员访问和处理；

-对于非敏感信息，也应遵循最小化原则，只提供必要的信息，避免过度暴露患者隐私。

3.病历查阅的权限控制

-电子病历系统应设置权限控制功能，确保只有经过授权的医务人员才能访问特定病历；

-权限的分配应根据医务人员的职责和实际需要，避免无关人员获取敏感信息；

-权限的变更和撤销应及时更新，确保权限控制的准确性。

4.病历使用的监督与审计

-医疗机构应定期对病历使用情况进行监督和审计，确保病历资料不被滥用；

-对于病历查阅记录，应进行定期审查，发现异常情况要及时处理；

-病历使用过程中的任何违规行为，都应按照规定进行处罚。

5.病历隐私保护的实操细节

-在公共场合讨论病例时，医务人员应避免提及患者敏感信息；

-当需要对外提供病历资料时，应先脱敏处理，确保患者隐私不受侵犯；

-对于纸质病历，应妥善存放，避免在无关人员面前翻阅或展示。

6.隐私保护的教育与宣传

-医疗机构应定期开展隐私保护的教育和宣传活动，提高医务人员的隐私保护意识；

-通过宣传册、培训课程、在线学习等方式，让医务人员了解隐私保护的重要性和具体做法；

-鼓励患者参与隐私保护，告知他们自己的权益，以及如何维护自己的隐私。

第八章病历资料的监控与改进

病历资料的管理不是一成不变的，它需要医疗机构不断地监控和改进，以确保更好地服务于患者和医疗工作。以下是关于病历资料监控与改进的实操细节：

1.病历管理制度的定期审查

医疗机构应定期对病历管理制度进行审查，看看现有的规定是否还适应目前的医疗环境和法律法规。如果发现有不合理或不完善的地方，应及时进行调整。

2.病历书写质量的持续提升

-医疗机构可以通过组织病历书写培训班，提升医务人员的病历书写能力；

-定期举办病历质量比赛，激发医务人员提高病历书写质量的积极性；

-对于书写质量不佳的病历，应进行案例分析，找出问题所在，并提出改进措施。

3.病历资料管理的实时监控

-利用信息技术手段，实时监控病历资料的查阅、借阅、复印等情况；

-对于异常使用病历资料的行为，系统应自动报警，以便及时处理；

-定期生成病历使用报告，分析使用趋势和潜在风险。

4.病历资料安全的风险评估

-医疗机构应定期进行病历资料安全的风险评估，识别可能的安全隐患；

-针对发现的风险点，制定相应的预防措施和应对策略；

-对于高风险环节，应加强监控和防护，避免信息泄露或资料损坏。

5.病历管理流程的优化

-医疗机构应收集医务人员和患者的反馈，了解病历管理流程中存在的问题；

-根据反馈，对病历管理流程进行优化，简化不必要的步骤，提高工作效率；

-优化后的流程应进行试点运行，验证其有效性和可行性。

6.病历管理人员的培训与考核

-医疗机构应定期对负责病历管理的人员进行培训，确保他们掌握最新的管理知识和技能；

-培训后，应进行考核，评估培训效果，确保管理人员能够胜任工作；

-对于考核不合格的人员，应进行补训或调整岗位，以确保病历管理的质量。

第九章病历资料的法律责任与风险控制

病历资料作为医疗机构的核心档案，其管理涉及到法律责任的承担和风险控制。以下是关于病历资料法律责任与风险控制的实操细节：

1.法律责任的明确

医疗机构和医务人员必须明确自己在病历资料管理中的法律责任。这包括病历书写的规范性、病历资料的保密性、病历使用的合法性等方面。任何违反法律法规的行为，都可能承担相应的法律责任。

2.风险识别与分析

医疗机构应定期进行风险识别与分析，找出病历管理中可能存在的风险点。这包括技术风险、管理风险、人为风险等。通过对风险的分析，制定相应的控制措施。

3.应急预案的制定

针对可能发生的风险，医疗机构应制定应急预案。例如，对于病历资料的丢失或损毁，应有一套完整的应对流程，包括信息上报、责任追究、资料恢复等。

4.法律咨询与支持

医疗机构应与法律顾问保持密切联系，以便在病历管理中遇到法律问题时，能够得到及时的法律咨询和支持。这有助于医疗机构更好地遵守法律法规，降低法律风险。

5.病历资料的销毁与归档

-病历资料达到规定保存期限后，应按照法律法规进行销毁或归档；

-销毁前，应进行公示，确保无异议；

-销毁时，应有专人负责，记录销毁时间、地点和方式，确保病历资料被彻底销毁；

-归档时，应按照规定分类存放，确保资料的完整性和可追溯性。

6.病历资料管理的持续改进

-医疗机构应定期对病历资料管理进行评估，找出存在的问题和不足；

-根据评估结果，制定改进措施，并跟踪改进效果；

-通过持续改进，不断提高病历资料管理的质量和效率，降低法律风险。

第十章病历管理的未来展望

随着医疗技术的不断进步和医疗信息化的发展，病历管理的未来将面临更多的挑战和机遇。以下是病历管理未来展望的实操细节：

1.智能化病历管理系统的应用

未来，智能化病历管理系统将