急性胆石性胰腺炎病因学防治方法的研究进展2025

急性胆石性胰腺炎病因学防治方法的研究进展2025急性胆石性胰腺炎(acutegallst诱发的胰腺急性炎症性疾病，其起病急、并阻，进而引起胰管压力增高和胆汁反流胰管，这一系列病理生理反应，从而导致了胰腺组织的炎症、损轻化、临床决策难度增加以及再次入院率攀升等特点[1]。尽管对AGP病理生理机制的深入研究为我们带来了许多启发因学防治方法方面仍面临挑战[1,2]。因此，本文从病因学角度出发，对AGP解剖因素的处理、胆石因素的辨析、发病过程的阻断和预防机制的配合等方面进行综述，旨在为AGP的临床防治工作提供一些有益的参胆胰肠结合部的特殊结构与AGP的发生密切相关，胆胰管汇合方式是主胰管梗阻的解剖基础，而胆胰管共同通道为胆汁[2,3]。对于胆胰管间没有共同通道的U型合流者，AGP通常是由结石迁移或嵌顿引发主胰管终末段管壁或胆胰管间隔一并被解决。因此，胆胰管U型合流者除行EST外，还应考虑置入临时对于胆胰管间存在共同通道的短Y型和V型汇合者，AGP病因的关注点应该是始动因素，即胆胰管正常汇合者因结石侵入而合AGP的起因可能存在始动因素和解剖因素的叠加，即结石和共同通道同时参与了AGP的发病[2]。因此，短Y型和V型汇合AGP治疗的核心问题是移除嵌顿结石；而Y型汇合AGP应在解除结石嵌顿后完成胆总管与主胰管的分流，尽可能显露胰管开口。短Y型汇合AGP以结石阻塞胆胰管交汇处和偏心性嵌入胰管开口居多，移到缓解；而V型汇合AGP更多偏向于结石压迫胆胰管间隔使主胰管终末段梗阻，即使外在压迫得以解除，但胆胰管末段延续性梗阻，在这种情况下，妥善放置胰管支架可有效预重症化。日本学者报道了胆总管无明显扩张作为临床表现的"共同通道综合征",其病理解剖基础后来被确认为胆胰管高位汇合，即共同通道过长的Y型汇合[3,4]。共同通道过长是生理状态下胰胆反流和病理状态下胆胰反流的解剖基胆囊恶变的潜在危险因素[5,6]。而病理状态下胆胰反流是AGP疾病进展的根源[1,3]。当结石阻塞在Y型汇合者的共同通道时，EST既可及高胆道淀粉酶水平的潜在风险，这类患者可在标准EST中获益。在主胰管解剖层面，早期仅有个别研究关注到主胰管直径与诱发AGP之性完全阻塞，另一方面在胆胰管互通状态下会促进胆汁反流[7,8]。研究发现，在十二指肠乳头嵌顿结石的患者中，约10%的结石嵌顿在胰管开的相关性[9]。基于主胰管梗阻是AGP发病的病理基础以及胆汁反流胰管可导致AGP重症化的论点，当影像学发现乳头部结石且存在主胰管扩行胰胆管造影(endoscopicretrograde磁共振胆胰管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)是评估胆胰管汇合方式的常用成像方法，90%以上的病例可通过胰泌素增强MRCP(secretin-enhancedMRCP,S-MRCP)来显示整段胰管及胆胰管汇合情况[10,11]。研究显示，摄入橙汁-柠檬汁被证明可诱导胰腺外分泌反应，此方法比胰泌素的作用更强、更简便[12]。对需要深入探究胆胰管汇合情况及主胰管直径的患者，可在MRCP前60min口服橙汁以获得高质量的MRCP图像，以便精准分析来自乳头部解剖学上的危险因素。对于MRCP提示胆胰管正常汇合的无症状胆囊小结石患LC)指征。对于胆胰管高位汇合者，当出现研究发现，狭小的十二指肠大乳头开口在结石阻，单孔型开口及点圆型开口是结石嵌顿性AGP的危险因素[13]。在十二指肠大乳头的解剖结构中，Oddi括约肌复合体由胆总管末端的胆管括约肌、主胰管末端的胰管括约肌和乳头开口处的肝胰壶腹括约肌构成。3种括约肌在乳头内相互交叉融合，环行、纵行和斜行走向的平滑肌纤维在某一层面共同形成了乳头内管腔最狭窄处，这声可经自然乳头进入胆管近端，而≥10Fr的经口胆道镜却需要在EST后才能进入胆管[14,15]。基于这种临床实践，我们推测正常乳头内管腔最小内径为9～10Fr,相当于3.0～3.3mm。这就可以在解剖学上解释为何<3mm的微结石能够排入肠腔，而3～5mm的小结石虽然可下降至乳头部，但常出现嵌顿。除Oddi括约肌复合体处管腔内径对小结石防治AGP十分必要。对于单孔型及点圆型乳头开口的患者，无论是否存用。作为AGP的始动因子，微结石、胆道淤泥倾向于多枚、多次地经十向乳头开口推移，而较大结石大多稳固地嵌顿在乳头中部[2,9]。结石长径≤5mm是乳头部发生结石嵌顿性AGP的独立危险因素，其具备造成胰管内压力升高的全部可能，也是AGP发病的重要始动因子[13,16,17]。长径>5mm的结石多为原发性胆总管结石，结石能够进入胆总管壁内段的原因归结于其对胆总管下端的长期推以下的结石可自行迁移，而3～5mm的结石嵌顿在括约肌复合体最狭窄更加精准地实施对AGP的前瞻性研究，建议将<3mm者划分为微结石，3～5mm者划分为小结石。孤立的微结石可自乳头开口排出，但在胆道超声内镜(endoscopicultrasonography,EUS)是检测胆管内长径<3mm的微结石及胆道淤泥的最准确的手段，于计算机断层扫描(computedtomograph管没有扩张的情况下[18,19]。在AGP导致胰腺实质及胰周组织水肿可能。当影像学检查不能明确AGP病因时，在ERCP术前行EUS就更道感染时，EUS诊断小结石的灵敏度和特异度比ERCP更高[20]。在动的小结石和胆道淤泥，EUS可提高治疗性ERCP的成功率，间接避免了内镜术后胰腺炎的发生[21]。研究表明，40%的胆囊结石患者在没有胆绞痛等预警状况下以AGP首次就诊[22]。理论上，胆囊结石在AGP病因学防治中是唯一的可控因素，只要从源头上对其进行及时治疗就能防控AGP,也能保全胆胰管之间的自身调控功能。胆囊小结石、微结石与AGP的发病密切相关，当胆囊内结石的AGP患者，仅解除胆道梗阻是不全面的，尽早实施LC是治疗AGP及预防RAP的最有效方法[23,24,25]。对于无意愿行LC的AGP年意的是胆囊内结石刺激胆囊管可能会导致Oddi括约肌痉挛，间接影响胰对于条件不允许行LC的AGP中老年患者，甚至是合并Oddi括约肌功能不全者，实施充分的EST是可以接受的。虽然EST有利于预防RAP,但EST对患者的暂时益处和对Oddi括约肌的永久损伤值得深入思考及权衡[26,27]。我们认为，鉴于AGP的危害性，对于胆囊小结石、既往胰腺炎病史、合并胆汁淤积及胆囊炎反复急性发作的年轻患者，从预防AGP力持续增高和高压胆汁反流胰管均可导致腺损伤[28]。在AGP进展中，胞质内病理性Ca2+超载是核心事件，而胆汁酸反流对Ca2+超载起到了主导作用，胰管内酸化是AGP病情进展的重要环节[29]。当局部炎症反应超过保护反应时便介导炎症介质和细胞因子启动瀑布样炎症，引发全身炎症反应身病理改变。综上，主胰管梗阻所引起的胰管压力增高可导致AGP的出现，压力的持续增高及胆汁酸反流胰管是AGP由轻症向重症转化的病理基础，这两种胰管内的病理变化常常相互叠加。在AGP发病过程中，壶腹部梗阻的持续时间对主胰管压力增高和胆汁酸反流胰管起着决定性作胆管炎，其对AGP的益处是解除了主胰管梗阻。有学者建议把这两种病理改变及临床表现统称为"胆石性胆胰炎",目的是进一步明确紧急ERCP+EST的临床价值[30]。研究显示，对预测具有重症AGP倾向且合并紧急和早期ERCP+EST的疗效不确切[31]。这项多中心随机对照试验范AGP重症化。我们认为，当结石嵌顿性AGP患者出现急性胆管炎时，防止AGP病情进展的关键时期。对于没有急性胆管炎或持续性胆汁淤积的结石嵌顿性AGP患者，ERCP+EST干预的主要目的在于解除胰管压不应超过48h,此时详尽地询问病史就尤为关键。少数AGP患者在没有ERCP+EST指征的情况下，嵌顿结石被高压胆汁逐步向乳头开口推移，伴随着共同通道的不流胰管，主胰管梗阻由机械性转变为功能性石嵌顿-下移-排出的总体时间来决定，时间越长胰腺损伤越严重[32,33]。当乳头部结石自行排出或经内镜移除后，理论上主胰管梗阻已经解胰管同时梗阻，随着梗阻时间的推移进而出现高况源于共同通道过长和/或结石相对微小[2]。在此状态下，胰腺实质的病理改变是直接由主胰管功能性梗阻导致的。在往没有与AGP相关的临床表现，仅以胆总管扩张和梗阻性黄疸为主。随尽早行ERCP+EST对阻止AGP的重症化具有一定帮助。研究表明，在力差有关，与进入胰管的胆汁性状无关[13]。感染性胆汁反流胰管可能胆总管近端压力便成为衡量胰管内压力与胆汁段应采取各种相应的治疗措施，对终末段胰放置胰管内支架，胰管开口直接阻塞者移除结阻者对胆总管近端实施减压是当务之急。在预防AGP方面，胆道减压的drainage,PTCD)都对防控小结石或微结石导致的AGP有益。EST可直接释放胆胰管压力且可保障后续胆管结石排出，PTCD可间接保护Oddi括约肌的功能，如何选择需对患者病情及ERCP操作水平进行权衡[27]。术。对十二指肠乳头高度水肿无法实施ERCP者，可实施EUS引导胆道引流术[35]。对非梗阻性胆囊增大者，可先行经皮经肝胆囊引流术，以四、从胰腺导管融合角度理解AGP预防头连接情况通常不是关注点[36]。当大乳头梗的唯一选择[37]。但该结论是在APD通畅且其末端与小乳头开放良好基础上成立的[38,39]。无论APD的通畅度及其末端开放度如何，尽早发现并及时解除主胰管梗阻仍是首要的。虽然APD可有关，但在ERCP时也要有意识地观察小乳头。当大乳头梗阻合并小乳头隆起时，应考虑APD在十二指肠壁处梗阻，内镜下电针切开小乳头完成APD引流可能对AGP的进展有益，头隆起者