乳酸性酸中毒的诊疗思路2025

乳酸性酸中毒的诊疗思路2025流程图乳酸>3mmol/L和pH<7.35毒正常高1寻找感染源尿道、腹正常心超低EF/填塞心源性休克：正性肌力药，Evaluationofapatientwithlacticacidosis.CRP,C-reactiveprotein;CVP,centralvenouspressure;EF,ejectionfraction;Cl,gastro-intestinal;IABP,intraaorticballooncounterpulsation;SV,strokevolume;SvO,mixedvenous腹膜后腔、否内源性或外源性肾上腺素竭(脓毒症末期)外周灌血管造影和血运重建缺血考虑动低否1关于乳酸知识点大部分三羧酸循环氧化，而少部分在丙酮酸羧化酶酸而进入糖原导生，在肝及肾再生成糖。丙脱氢酶(PDH)及辅酶(NAD)催化，当糖尿病和饥饿时PDH受抑制，NAD正常人每天可产生约15-20mmol/kg的乳酸，主要由皮肤、红细胞、脑和骨骼肌产生。正常情况下，乳酸的80-90%在肝脏代谢，少部分在肾脏1、乳酸酸中毒对细胞功能的影响·细胞周围严重酸性导致：降低心肌收缩力、心输出量、血压、组织灌注；心肌对心律失常敏感；减弱心血管对儿茶酚胺的反应。2、乳酸的升高与预后乳酸水平中等偏高和败血症患者院内和30天病死率较高，脓毒症休克患者在急诊科就诊出现血压升高和乳酸水平高于2mmol/L的患者院内病死率要显著高于低血压和乳酸水平低于2mmol/L的患者。升高的乳酸水平可能与血压无关，而乳酸清除率越高，提示预后较好。3、隐形休克指血压正常甚至高血压，但乳酸水平升高和整体组织缺氧状态的患者，这些患者的病死率与血压无关。研究发现，乳酸水平高于4mmol/L且血压保持不变的患者病死率为15%,而无休克或高乳酸血症的患者病死率为2.5%。3何为乳酸酸中毒病死率高，常高达50%以上。糖尿病患者常因应用双胍类药物(主要为苯5临床表现4常见病因常见的获得性LA的原因可分为以下2类：组织缺氧(A型)和非组织缺氧(B型),但临床上，多数LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和质子的产生与清除两方面问题。引起乳酸酸中毒的病因。A型由于组织缺氧A型B型休克严重的低氧血症贫血惊厥后剧烈运动重型败血症重型败血症药物导致双胍类例如二甲双胍乙醇、甲醇水杨酸制剂山梨醇、果糖、木糖醇对乙酰氨基酚中毒其他疾病状态有关糖尿病肾功能衰竭肝脏疾病感染白血病/淋巴瘤胰腺炎VB1缺乏短肠综合症遗传因素葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏肝1-果糖6-二磷酸酶缺乏下降。临床上有上述表现，怀疑LA时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓度>2mmol/L,血pH值≤7.35,[HCO3-]≤10mmol/L,而无其5mmol/L,pH值≤7.35为LA;血乳酸>2.5mmol/L,pH值≤7.35常有呕吐、腹泻史数小时起病，潮湿、多汗、苍白深、快(Kussmaul)快阴性阴性阴性阴性或+阴性降低降低阴离子间隙·1、患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中·4、血乳酸>5mmol/L,有时可达35mmol/L(>25mmol/L者大多不治),丙酮酸亦相应增高达0.2～1.5mmol/L,乳酸/丙酮酸≥30:1。·7、血白细胞大多增高，大于10×10^9/L。7鉴别诊断33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,3、饥饿性酮症8治疗措施毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。2、补液扩容补液扩容是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下，迅速大量3、补碱纠酸(1)何种情况使用碳酸氢钠对于重度代谢性酸中毒(pH值<7.1且血清碳酸氢盐浓度≤6mmol/L)的危重患者，建议给予碳酸氢盐治疗。(2)使用碳酸氢钠的目标7.1,以尽量保证患者的生命体征平稳，为补液、机械通气、CRRT甚(3)补碱制剂：显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(4)补碱方法：①轻者口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次，3次/d,鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3100~12h内总量500～1500ml,尽快使血pH值上升到7.2,当血pH值≥7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸一般50mg/kg体重，每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一般为1～5mg/kg体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸5、血液透析用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，6、改善微循环素具有血管扩张和兴奋心肌的作用，因此可改善组织灌流和心排血量，起低血钾和反跳性碱中毒；③每2h监测血pH值、乳酸和电解质；④其他，参见DKA和HNDC的一般措施。9护理措施1、饮食护理(1)严格遵守饮食治疗中所规定的热量及各成分的热量比纤维的食物，防止便秘，根据血钠钾的变化调节富含钠钾的食物的量。(2)忌吃酸性食物，如奶酪、蛋黄白糖等，容易加重酸中毒患者的病(3)忌吃辛辣刺激性食物，刺激胃黏膜，容易导致胃黏膜水肿，不利(4)忌吃油脂丰富的食物。(1)在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。凡糖尿病肾病、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者，其他双胍类药物也不应采用。(2)积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。(3)糖尿病患者应戒酒，并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。(4)乳酸性酸中毒一旦发展并达到目前通用的诊断标准后，即使通过乳、氨基酸等；病情许可后用胃肠营养，采用胃管内注入糖。10预防措施(1)严格控制糖尿病，控制饮食，适当运动，有肝、肾功能不全的糖尿病患者，慎服双胍类降糖药。(2)避免酗酒。(3)预