外科学第十七章颅内压增高和脑疝

外科学

第十七章颅内压增高和脑疝

•颅内压ICP增高：是神经外科常见的临床综合征。卢页脑外伤、肿瘤、血管病、脑积水、炎症等多种病理损害发展至一定阶段，

使卢页腔内容物的体积增加，导致颅内压持续超过正常（＞200mmH2Q）,从而引起的相应的综合征.

•库欣反应：颅内压急剧增高时,病人出现心跳和呼吸节律减慢、血压和脉压升高（两大两小1

•颅内压的正常值和颅内高压的原因

正常值为70-200mmH2。。

原因：

1）颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤和脑脓肿等。

2）脑组织体积增大,如脑水肿。

3）脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。

4）脑血流过度灌注或静脉回流受阻,见于脑肿胀、静脉窦血栓等.

5）先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症等，

•颅内高压的临床表现

1）头痛：早晨或晚间较重。头痛程度随着颅内压的增高而进行性加重。性质多为胀痛和撕裂痛。

2）呕吐：伴有恶心和呕吐.呕吐呈喷射性，有时可导致水电解质紊舌杯口体重减轻。

3）视神经乳头水肿：视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张.

头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高"三主征”。

4）意识障碍和生命体征变化：起初嗜睡，反应迟钝。严重出现昏睡、昏迷、双侧瞳孔散大。生命体征则可能是血压升高、脉搏徐

缓、呼吸不规则、体温升高甚至呼吸衰竭。

5）其他：小1隗人可出现头颅增大，颅缝增宽或分离，前因饱满隆起等。

6）库欣反应：急性颅内压增高病例，6内压急剧增高时,病人出现心学闲呼吸节律减慢、血压和脉压升高（两大两小\

•颅内压增高的后果

1）脑血流量的降低，会造成脑缺血甚至脑死亡.

2）可能发生脑移位和脑疝。

3）影响脑代谢和血流量而产生脑水肿，脑的体积增大，进而加重颅内压增高。

4）库欣反应：颅内压急剧增高，病人会出现心助林口脉搏缓慢,呼吸节律减慢，血压升高。

5）胃肠道功能紊舌国消化道出血。

6）神经源性肺水肿。

•颅内压增高的处理原则

1）一般处理：留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏和体温的变化。保持呼吸道通畅、补液等。

2）病因治疗：对病人无手术禁忌的颅内占位性病变，首先考虑作病变切除术。

3）药物治疗降低卢页内压。

4）激素减轻脑水肿，缓解高压。

5）亚低温冬眠疗法：降低脑新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防治脑水肿的发生发展。

6）脑脊液体外引流

7）巴比妥治疗

8）辅助过度换气，促使二氧化碳排出。

对症治疗：头痛者使用镇静剂，抽搐者使用抗癫痫药物等。

•脑疝：卢页内某分腔有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管和脑神经等重要结构受压和移位，

被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床表现，称为脑疝。

•脑疝分类、鉴别

枕骨大孔疝小脑幕切迹疝大脑镰下疝

别称小脑扁桃体疝颍叶钩回疝扣带回疝

定义小脑扁桃体及延髓一经枕骨大孔一推挤入椎管颍叶的海马回、钩回一小脑幕切迹一推挤入幕下一侧半球的扣带回一

经镰下孔一对侧分腔

病因多由颅后窝病变引起多由幕上病变引起

瞳孔双侧瞳孔对称忽大忽小早期：患侧先小再大，对光反射迟钝.

（脑干缺血）晚期：双侧散大，对光反射消失

（动眼N刺激一麻痹一瘫痪）

意识缓慢发生很早发生

障碍

运动颈项强直，强迫头位病变对侧推体束征阳性

障碍

生命早期出现呼吸骤停、呼衰晚期才出现呼吸停止

体征

处理1、快速静注高渗降颅压药物（20%甘露醇）

2、积极开颅手术

3、姑息性手术（侧脑室引流术、脑脊液分流术、颍肌下减压术）

•脑疝的常见病因：

1）夕附所致的各种颅内血肿，如硬膜外或硬膜下血M

2）脑血管病:各类型脑出血、大面积脑梗死，尤其是颅后窝

3）颅内肿瘤:胶质瘤

4）颅内脓肿.寄生虫病等。

5）医源性因素如腰穿放出脑脊液过多。

•小脑幕切迹疝的临床表现

1）颅内压增高：头痛程度进行性加重，频繁的喷射性呕吐，躁动不安

2）瞳孔改变：早期：患侧先小再大，对光反射迟钝。晚期：双侧散大，对光反射消失。（动眼N刺激一麻痹一瘫痪）

3）意识障碍：逐渐出现嗜睡一朦胧一浅昏迷-深昏迷。（由于脑干网状上行激动系统受累）

4）运动障碍/锥体束征：病变对侧肢体肌力减或麻痹，肌张力增高，腱反射亢进

5）生命体征紊乱：血压升高，心跳徐缓有力，呼吸减慢，最终可导致呼吸循环衰竭。

第十八章颅脑损伤

•创伤性窒息：胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及

脑组织发生弥散点状出血，称~

•中间清醒期：发生于颅内血肿时的征象，声页脑损伤后，一度昏迷，随后完全清醒或好转，为中间清醒，但不久又陷入昏迷，

呈现昏迷到中间清醒或好转再到昏迷的转变，再次昏迷系血肿压迫脑组织所致。

•逆行性遗忘：脑震荡伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。意识恢复后，对受伤当时

和伤前近期的情况不能回忆，称为逆行性遗忘。

•脑震荡：是最轻的脑损伤，特点是：①伤后即可发生短暂的意识障碍（＜30min）;②近事逆行性遗忘；③多有头晕、头痛、

疲乏、失眠、耳鸣、情绪不稳、记忆力减退等症状；④神经系统检查多无明显阳性体征；⑤颅内压、脑脊液在正常范围；⑥

CT检查颅内无异常.

•迟发性外伤性颅内血肿：外伤当时血管受损，但尚未全层破裂。常见24h以内，6h时内发生最高，24h后发生最小。

•格拉斯哥GCS昏迷计分

计分指标：运动、言语、睁眼反应。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。

昏迷时间更重要一回顾性诊断（6h）

轻型：13-15分，伤后昏迷＜20min

中型：9-11分，伤后昏迷20min-6h

重型：3-8分，伤后昏迷＞6h,或在伤后24h内意识恶化并昏迷＞6h

•头皮损伤类型

皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿

血肿位置皮下层-帽状腱膜层帽状腱膜下的蜂窝组织颅解之间的骨膜下

血肿特点较局限广泛蔓延，局限于某一颅骨骨健范围内

中央有波动感波动感明显多见新生儿产伤后

凹陷感（易误诊为凹陷性骨折）出血量大，易贫血、休克

治疗较小无需处理，1-2周自行吸收；巨大血肿4-6周才能吸收

较大的帽状腱膜血肿——预防感染+穿刺抽血+加压包扎

伴骨折者不可加压包扎

•颅盖凹陷骨折的手术指征

1、凹陷深度＞1cm

2、位于重要功能区

3、骨折片刺入脑内

4、骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫

（不宜手术的指征：三次能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折）

•颅底骨折的鉴别

颅前窝颅中窝颅后窝

累及部位眶顶（额骨）+筛骨蝶骨+颠骨岩骨+枕骨基底部

脑损伤额叶底部额叶底部可有延髓

CSF漏鼻漏鼻漏、耳漏—

颅内积气+（经额窦或筛窦）+（颈内动脉-海绵窦屡）—

淤血斑熊猫眼征（眶周广泛淤血斑）题部肿胀伤后1-2日出现Battle征（乳

Battle征（乳突部皮下淤血斑）突部皮下淤血斑）

颅神经损伤i-nm-vnix-xn

•闭合性脑损伤机制及好发部位

1、对冲伤：头部遭受外力的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，既可以发生在着力部位，也可以发生在着力部位的对侧

2、好发部位：额颗叶

①前额受力额题叶

②例部受力——对侧颗叶

部受力额题叶

④颗枕部受力对侧额题叶

⑤顶盖部受力——颗枕部内侧

•脑震荡的临床表现与处理

1、临床表现：

砂M名史

②伤后立即发生短暂的意识障碍（＜30min）;

③近事逆行性遗忘（不能回忆受伤当时、伤前一段时间的情况）；

④多有头晕、头痛、疲乏、失眠、耳鸣、情绪不稳、记忆力减退等症状；

⑤神经系统检查多无明显阳性体征；

⑥颅内压、脑脊液在正常范围；

⑦CT检查颅内无异常。

2、处理

①不需特殊治疗，卧床休息5-7天，多在2周内恢复正常，预后良好

②酌用镇静、镇痛药物（禁用吗啡、杜冷丁）

③消除病人畏惧心理

•脑挫裂伤手术指征

1、继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情恶化

2、颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，伤区继续膨出，而又除外了颅内其它部位血肿

3、伤灶或血肿清除后，伤情一度好转，以后又恶化出现脑疝

•弥慢性轴索损伤的诊断标准

1、伤后持续昏迷＞6h

2、CT示脑组织撕裂出血或正常

3、颅内压正常但临床状况差

4、无明确脑结构异常的伤后持续植物状态

5、创伤后期弥漫型脑萎缩

6、尸检见特征性病例改变

•脑挫裂伤VS脑干损伤

脑挫裂伤脑干损伤

概念指发生于大脑皮层的损伤，好发于额极、颍极及其底面脑干结构紊乱、轴突断裂、挫伤或软化，常与轴突损伤并存

意识障碍伤后立即昏迷，昏迷＞0.5h,可有中间清醒期伤后立即昏迷，昏迷时间长程度深，无中间清醒期

颅压升高不升高

头痛+昏迷后无头痛

呕吐+

生命体征可有继发性脑水肿、脑疝伤后立即呼吸功能紊乱为其特点

首选检查CTMRI

治疗一般处理、防治脑水肿、手术类似鹤裂伤，死亡朝高

•颅内血肿的鉴别

硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿（最多见）脑内血肿

血肿部位硬脑膜与颅骨之间硬脑膜下，多伴脑挫裂伤脑挫裂伤附近

颗部、额顶部、颍顶部额、融极及其底部额叶和题叶

出血主要来源脑膜中动脉（出血多、量大）脑皮质血管（复合性血肿）脑皮质和脑深部血管

意识障碍昏迷-中间清醒-昏迷持续昏迷或昏迷进行性加重持续昏迷或昏迷进行性加重

瞳孔患瞳缩小一进行性散大瞳孔进彳亍性散大

（动眼N受刺激T受压）

CT检查颅骨内板与硬脑膜之间双凸镜脑表面新月形高密度影脑挫裂区类圆形或不规则高密

形高密度影度影

受伤方式加速性损伤减速性损伤力口、减速损伤

与着力部位的关系多发生在暴力作用部位多在对冲部位，特别是枕部着力时见于着力部位或对冲部位

脑挫裂伤轻重重

骨折与血肿关系常伴有骨折，血肿在骨折处关系小，可无骨折；若有，多在对冲部位多有凹陷骨折或穿通伤

生命体征库欣反应库欣反应库欣反应

锥体束征对侧肢体肌张力减退，去大脑强

直为晚期脑疝表现

蛛网膜下腔出血较少，较轻范围较广

•颅内血肿手术指征

1、有明显颅内压升高症状和体征

2、CT显示有明显的脑受压

3、幕上血肿量＞40ml、融区＞20ml,幕下＞10ml

颗叶血肿因易脑疝、喇莫外血肿难以吸收，要放宽指征。

第二十二章颈部疾病

•Honer综合征

•常见甲状腺疾病的临床表现比较

单纯性甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌甲亢

局部症状甲状腺肿大甲状腺肿块甲状腺肿块甲状腺肿大

肿块特点无痛无痛单个，结节状无痛

双侧、弥漫性、对称性单发，圆形或椭圆形质硬，不平，固定双侧、弥漫性、对称性

质软、光滑，可上下活动稍硬，光滑，活动度好可颈淋巴结转移质软、光滑，可上下活动

有无压迫可有压迫症状一般无压迫+侵犯症状巨大时可有

全身症状无一般无无（髓样癌有）有

囊内出血可有可有可有无

癌变可有可有-可合并有

合并甲亢可有可有可有-

BMR正常正常正常升高

1311摄取率增高，吸碘高峰不提前正常正常增高，吸碘高峰提前

•单纯性甲状腺肿的手术指征？

①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；

②胸骨后甲状腺肿；

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；

⑤结节性甲状腺肿疑有整者。

•甲亢的诊断

1、临床表现：

性情急躁易激动、失眠手颤易出汗、消瘦无力易疲劳.

脉率增快、脉压增大可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。

2、辅助检查：

①基础代谢率测定=（脉率+脉压）-111.正常值为±10%

②甲状腺摄mi率的测定：2h内甲状腺摄入量超过人体总量25%,或24h内超过人体总量的50%,且吸收高峰提前出现

③血清T3、T4测定:T3更敏感、更高

•甲亢手术治疗指征

①继发性甲亢或高功能腺瘤

②中度以上的原发性甲亢

③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢

④抗甲状腺药物或134治疗后复发者或坚持长期用药有困难者

⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有以上指征者，应考虑手术治疗，并可不终止妊娠

•甲亢手术治疗禁忌证

①青少年病人

②症状较轻者

③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

•甲状腺手术术前药物准备的要点？

1、硫眼类药物控制症状+2周碘剂缩小腺体—准备时间长

2、碘剂2-3周

①适应证：症状轻、继发性甲亢、高功能腺瘤者

②有效：情绪稳定、睡眠良好、体重增加，脉率＜90次/分，基础代谢率＜+20%

③无效一加用硫眠类

④碘剂作用机制：不抑制合成

A抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率

B减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。

3、晋蔡洛尔：每8h服用一次；术前l-2h最后一次给药，术后维持4-7日（T4需7天代谢）

•甲亢术后并发症有哪些？原因？表现？处理!?

原因表现处理

呼吸困难和窒息①出血及血肿压迫气管术后48h内术后常规床边备气切包

（最严重）②喉头水肿急诊床边拆线清除血肿或气管插管

③气管塌陷急送手术室后续处理

④双侧喉返神经损伤

喉返神经损伤处理甲状腺上极时损伤一侧损伤声嘶

双侧损伤——失音、呼困

喉上神经损伤处理甲状腺里两员伤外支一声音低钝

内支——饮水呛咳

甲状旁腺功能减退手术时误伤甲状旁腺或术后1-3天术中保护背面，术后补钙

其血液供给受累血钙＜2.0mmol/L

针刺感麻木感，手足持续性痉挛

甲状腺危象甲状腺素过量释放引起高热（＞39℃）吸氧，镇定，降温

的暴发性肾上腺素能兴脉快（＞120）而弱碘剂

奋现象。烦躁、谑妄甚至昏迷氢化可的松（降低应激）

术前准备不够常有呕吐和水泻肾上腺素能阻滞剂（利血平、普蔡洛尔）

休克

•甲状腺癌的病理类型*诊断.分期

类型好发人群

分分乳头状癌60%青年人低度恶性，80%多中心病灶（1/3累及双侧甲状腺），淋巴结转移早，但预

型化(80%)儿童全部甲状腺癌均为此型后好

型滤泡状腺癌中年人中度恶性，有侵犯血管倾向

癌

未分化癌老年人高度恶性，早期颈淋巴转移，侵犯周围组织，预后差

髓样癌中度恶性，起源于C细胞（分泌降钙素）

诊甲状腺肿物（质硬、短期增大）+颈淋巴结肿大+B超（微小钙化）=高度怀疑

断细针穿刺=确诊

分年龄“4岁，TNMO为I期，TNM1为n期

期45岁以上者，T3N0M0属于IQ期

•甲状腺癌的治疗原则

蜂丕是各型甲状腺癌的基本治疗方法，辅助应用②放射性核素13“治疗、③内分泌治疗、④外放射治疗

治疗方法适应证

手术腺叶+峡部切除1、术前良性（若术后诊断为恶性：＜1cm,切缘阴性，则无需二次手术）

2、术前诊断恶性+满足以下所有条件者：

①无颈部放射史；②无远处转移；③无甲状腺夕隈犯；④无其它不良病理类型；⑤肿块直径＜1cm

全切除满足以下一项条件者：

①有颈部放射史；②有远处转移；③有甲状腺外侵犯；④有其它不良病理类型；⑤肿块直径＞4cm;⑥

双侧癌结节；⑦双侧颈部多发淋巴结转移

颈淋巴结清扫主要对低危组淋巴结（+\高危组淋巴结

中央区颈淋巴结（IV）清扫

改良根治性颈淋巴结清扫（即保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的n-VI区清扫）

内分口服甲状腺素乳头状癌、滤泡癌（适用于TSHR+的分化癌）

泌治

疗

1311微放疗术后有甲状腺组织残余，摄碘率＞1%

放射外照射治疗主要用于未分化型

第二十三章乳房疾病

•乳房淋巴输出四个途径

1、外侧、上侧——腋窝淋巴结一一锁骨下淋巴结（合称腋区淋巴结,沿腋静脉分布，以胸小肌为标志分为3组）

2、内侧——肋间淋巴管——胸骨旁淋巴结

3、内侧——对侧乳房

4、下侧,深部——腹直肌鞘、肝镰状韧带——肝

•乳房和腋窝淋巴结的检查方法

L乳房：

患者体位：两手叉腰

检查顺序：

先健侧后患侧

外上T■外下T内下―内上―中央区T■乳头

2、腋窝淋巴结

患者体位：上肢外展放松

检查顺序：腋顶部一胸大肌深面一背阔肌前内侧（站到患者背后）一锁骨下及上

•乳房疾病鉴别

好发年龄好发部位临床表现治疗

急性乳腺炎初产妇，产后3-4主要为金葡菌感染乳汁排空，抗感染，

周红肿热痛，淋巴结肿大，局部硬结触痛切开引流

浆液性乳腺炎30-4。岁，非哺乳乳晕附近发病快，乳房肿物伴肿胀手术切除或引流

可有橘皮样变

乳腺囊性增生病/乳中年妇女外上象限①周期性胀痛保守+随诊

腺小叶增生症②乳房结节（多发，分界不清）或弥漫性增厚

良乳房纤维腺瘤20-25岁外上象限单发，边界清楚，易推动肿物手术切除+常规病

性与雌激素有关，发理检查

肿生于卵巢功能期

瘤乳管内乳头状瘤40-50岁大乳管近乳乳头血性溢液手术切除病变乳管

头的壶腹部系统

恶乳头肉瘤50岁以上有明显境界，皮肤表面可见扩张静脉手术

性乳腺癌45-50岁以上外上象限早期症状：手术为主的综合治

肿①肿块：单发、无痛、质地硬、表面不平、疗

瘤边界不清、活动差

②乳头扁平回缩凹陷（乳头附近乳管受侵）

③酒窝征（Cooper，s韧带受侵）

④皮肤：

橘皮样（浅层淋巴管受侵）

炎性外观（深层淋巴管广泛受侵）

溃疡形成、卫星灶、铠甲胸（累及皮肤）

⑤淋巴结肿大：质硬、融合、上肢水肿

晚期症状

炎性乳癌45-54岁全乳房进展快，整个乳房红肿热痛放、化疗

橘皮样变

恶性程度高

乳头湿疹样乳腺乳头和乳晕的皮肤粗糙、糜烂如湿疹样,溃疡，

癌/Paget病黄褐色鳞屑样痂皮

橘皮样变体征：乳腺癌、炎性乳癌、浆细胞性乳腺炎

外上象限为好发部位：乳腺癌、乳腺纤维腺瘤、乳腺囊性增生

乳头内陷疾病：乳腺癌、浆细胞性乳腺炎、乳腺Paget病、炎性乳癌

•乳腺癌的手术术式和化疗、放疗、内分泌治疗的指征

手术为主的综合性治疗

1、手术：

指征：早期是首选。

禁忌：①全身情况差，肿瘤远处转移者；②年老体弱不能耐受手术者；③呈现恶液质者；④重要脏器有严重疾病

（1）乳腺癌根治术——切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝I,n,ni组淋巴结的整块切除

（2）乳腺癌扩大根治术一根治术的基础+胸廓内动静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结X

（3）乳腺癌改良根治术——两种术式，一是保留胸大肌、切除胸小肌。二是保留胸大肌、胸小肌——适用I、n期

（4）全乳房切除术——切除整个乳房一适用于原位癌、微小癌和年迈体弱不宜做根治术者.

（5）保留乳房的乳腺癌切除术——切除肿瘤及肿瘤周围l-2cm的组织，术后必须辅以化疗——适用I,n期。

禁忌：多中心或多灶性病灶、无法获得切缘阴性

（6）前哨淋巴结活检术——适用于临床腋淋巴结阴性者，若活检结果阳性则需做腋淋巴结清扫，否则不做。

（7）腋淋巴结清扫术——适用于临床腋淋巴结阳性及前哨淋巴结活检阳性者

2、化疗指征一CAF方案（环磷酰胺+多柔比星+氟尿嚏咤）——适用于①浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者，②腋淋巴结阴性而

有高危复发因素者（原发肿瘤直径＞2，组织学分类差，ER和PR阴性,HER2过度表达）

3、内分泌治疗~他昔莫芬、芳香化酶抑制剂——适用于激素依赖性I中瘤（PR、ER受体阳性）

4、M——适用干呆留乳房的乳腺癌手术后

5、生物治疗

•乳腺癌诊断思路

d乳房肿块I

乳头凹陷

■［乳头改变卜乳头溢液

乳头湿殄样变

酒窝征

-I临床表现卜橘皮征

卜皮肤改变卜渍场形成

卫星结节

炎性改变

卜淋巴结肿人］

U恶病质等晚期症状］

L定性诊断实质性

临床首选检化

形态不规则

（衣现诊断准确率：80%~95%

-fWl।细沙粒样的化点

且役＜lcm的乳编足由诊断率低

血流车京

不规则肿块影

密度高微小钙化升粉断净确率90%

-①।?<JJ

U辅助检化卜边缘仃毛刺致密腺体对比度较差

细沙粒样钙化

形状不规则

定性诊断

边界不清,具毛刺

我现

-[MRlh可伴有液化、坏足、纤维化或科化敏感性：85%-100%

［适用r•致滋型腺体

诊断早期强化

导管癌

根据来源｝

d小时痛.

原位癌

J病理分型根据浸河程度

浸涧性癌

根据激素受体情况卜

原发肿瘤卜

临床分期N1：同侧腋淋巴结转移，可活动

同侧腋淋巴结转移,固定：

N2：

■（N：区域淋巴结）同网内乳淋巴结转移

同傀内孔和腋窝淋巴结转移

N3：同倒锁骨卜淋巴结转移

同恻锁骨上淋巴结转移

MO：无远处转移

\M：远处转移卜

Ml：仃远处转移

第二十四章胸部疾病

•多根多处肋骨骨折：多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，可导致以下表现：①反常呼吸运动/连枷

胸/浮动胸壁:软化区较小，吸气内陷，呼气外膨。②纵隔扑动:软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不均衡，纵隔左右扑动

(吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动),造成PaO2下降和C02升高，静脉回流受阻，严重时可致呼吸循环衰竭而死亡。

•气胸：胸膜腔内积气

•闭合性气胸：气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不再继续漏气

•开放性气胸/交通性气胸：胸壁伤口致胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内

•张力性气胸压性气胸：伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不

能排出，致胸腔内气体不断升高。

•M：胸膜腔积血

•血气胸：胸膜腔积血伴气胸

•创伤性窒息：钝性暴力作用于胸部所致的上生身(上腔静脉分布范围)广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。

当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢

静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。

•肺爆震伤：由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织，导致肺组织毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，引起严登市水

胜。

•胸膜肺休克：纵隔扑动，回心血量减少导致循环衰竭。

•快速致命性胸饬——需在院前急救和院内急诊时给予快速有效处理

1、心脏压塞

2、气道梗阻

3、进行性或大量血胸

4、张力性气胸

5、开放性气胸

6、连枷胸

•潜在致命峥伤——注意警惕和搜寻存在畦

1、食管破裂

2、膈肌破裂

3、肺挫伤

4、心脏钝挫伤

•胸部损伤的紧急处理

1、院前急救：基本生命支持+快速致命性胸伤的现场紧急处理

原则：

①维持呼吸道的通畅、给氧；

1).鼓励病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰药，雾化吸入

3).鼻导管吸痰，环甲膜注射

4).纤支镜吸痰

5).气管内插管或气管切开

②控制外出血，补充血容量，抗休克；

③镇痛,固定，保护脊柱(尤其是颈椎)，保持胸廓的完整性；

④迅速转运

⑤快速致命伤的现场紧急处理

2、院内急诊

(1)处理流程

（2）急症开胸探查指征

①进行性血胸；

②心脏大血管损伤；

③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；

④食管破裂；

⑤胸腹或腹胸联合伤；

⑥胸壁大块缺损；

⑦胸内存留较大异物.

（3）急诊室开胸探查

1）指征

①穿透性胸伤重度休克者（进行性出血）.

②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞

2）手术抢救成功关键

①迅速缓解心脏压塞

②控制出血

③快速补充血容量

④及时回输胸腔或心包内失血

3）穿透伤病人预后较好，钝性伤病人生存率极低

•胸腔闭式引流适应证：

①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸

②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者

③需使用机械通气或人工通气的气胸

④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者

⑤剖胸或胸腔镜手术

•感染性血胸

血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸。

诊断要点：

1、症状：高热，寒战，乏力，出汗等感染的全身表现

2、抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸储水，出现浑浊或絮状物（无感染呈淡红透明状）

3、白细胞计数升高，红白细胞计数比例达100:1可确诊（胸腔积血无感染时应与周围血相似即500:1）

4、积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可据此选择敏感抗生素

•进行性血胸

持续大量出血所致胸膜腔积血。

诊断要点：

1、持续脉搏加快、血压降低；或虽经补充血容量血压仍不稳定——诊断性治疗.

2、胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml——术后表现。

3、血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流液的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固——实验室

•凝固性血胸

当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心颔口膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝

血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动,损害呼吸功能。

诊断要点：

胸腔闭式引流量减少+体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据

•迟发性血胸

少数患者因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处凝血块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸

•贝克三联征：心脏压塞典型表现。①静脉压升高、颈静脉怒张；②心音遥远、心搏微弱；③脉压小、动脉压降低。

第二十六章肺部疾病

•肺大疱：各种原因导致的肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织内形成直径＞1cm的含气囊腔称为肺大疱，

是一种局限性M气肿，多见于肺尖地市上叶边缘。

•胸膜下小泡：肺泡破裂后空气进入脏层胸膜下间隙而形成，并非严格意义的肺大疱。

•支气管扩张：是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成。感染与支气管阻塞两种互为因果的因素在支扩的形成与

发展中起到重要作用。临床表现主要为咳痰、咯血、反复发作呼吸道和肺部感染。

•肺大疱的并发症：

1、自发性气胸：最常出现

2、自发性血气胸

3、继发感染

•肺结核的外科治疗

1、肺切除术

(1)适应证

①肺结核空洞

②结核性球形病灶(结核球)

③毁损肺

④结核性支气管狭窄或支气管扩张

⑤反复或持续咯血

⑥其它

(2)禁忌证

①肺结核正在扩展或处于活动期

②T殳情况和心肺代偿能力差

③合并肺外其它脏器结核病

(3)并发症

①支气管胸膜瘦

②顽固性胸腔含气残腔

③脓胸

④结核播散

2、胸廓成形术

是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁软组织下陷，并使其下面的肺得到萎陷，是一种萎陷疗法。

•肺上沟瘤Pancoast瘤：侵入纵隔和压迫位于胸廓入口的器官或组织，如第一肋、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神

经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,也可引起颈交感神经综合征/Hornor综合征（同侧上

眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等）

•副瘤综合征：由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增

生等、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

•肺癌病理分型

鳞癌小细胞肺癌腺癌（最常见）大细胞肺癌

年龄男性老年男性女性老年男性

皿中央型中央型周围型周围型

腼生长慢生长快生长慢

敏感性放化疗较敏感放化疗敏感，预后最差，内早期无症状，放化疗不敏感分化程度低，预后差

分泌

转移途径淋巴转移早较早出现淋巴转移和血道血行转移早，淋巴转移较晚

转移

•肺癌临床表现

1、早期：周围型-无症状；中央型-刺激性咳嗽，血痰

2、晚期：局部压迫或侵犯邻近器官

①膈神经——同侧膈肌麻痹

②喉返神经——声音嘶哑

③上腔静脉一上腔静脉梗阻综合征（面、颈、上肢、上胸部静脉怒张，皮下组织水肿）

④胸膜——胸膜腔积液（多为血性积液）——气促、持续性剧烈胸痛等

⑤纵隔、食管一吞咽困难

⑥肺上沟瘤/Pancoast瘤可侵入纵隔、压迫位于胸廓入口的器官或组织，如第一肋、锁骨下AV、臂丛神经、颈交感神经

——①剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛、上肢运动障碍；

②Horner综合征：同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗

3、远处转移：骨、脑、肝、肾上腺等

4、胸外表现—副瘤综合征（由于肿