口腔种植合同协议书

口腔种植合同协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有口腔种植的需求，甲方具备提供口腔种植服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供口腔种植服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物1.口腔种植服务甲方为乙方提供口腔种植手术及相关配套服务，包括但不限于口腔检查、种植体植入、术后护理指导等。2.种植体品牌及规格本次种植使用的种植体品牌为________________，规格为________________。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议其他条款时，有权暂停或终止服务，并要求乙方承担违约责任。2.义务甲方应具备合法有效的口腔诊疗资质，并按照国家相关口腔诊疗规范和标准为乙方提供服务。向乙方如实告知口腔种植手术的相关风险、注意事项等信息，并在手术前取得乙方的书面知情同意。安排具备相应专业资质和经验的医生为乙方进行口腔种植手术，确保手术质量和安全。术后为乙方提供必要的护理指导和随访服务，及时了解乙方的恢复情况，并给予相应的建议和帮助。对乙方的个人信息和医疗资料予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供优质、安全、有效的口腔种植服务。在甲方违反本协议约定或未达到服务标准时，有权要求甲方采取补救措施或承担违约责任。2.义务向甲方如实告知自身的健康状况、过敏史、用药史等与口腔种植手术相关的信息，如因隐瞒或不实告知导致的后果，由乙方自行承担。按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。积极配合甲方进行术前检查、准备工作及术后护理，遵守甲方的各项医嘱和指导。在手术过程中及术后如有任何不适或异常情况，应及时告知甲方。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.本协议项下的口腔种植服务费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用包含种植体费用、手术费用、术后护理费用等，但不包括可能产生的额外检查、治疗费用（如有）。2.如因乙方自身原因需要增加种植体数量或更换种植体品牌、规格等导致费用增加的，乙方应按照甲方实际收取的费用另行支付。（二）支付方式1.乙方应在本协议签订之日起______日内，向甲方支付服务费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。2.在口腔种植手术前______日，乙方应支付剩余服务费用，即人民币______元（大写______元整）。3.甲方应在收到乙方每笔款项后，向乙方出具合法有效的收款凭证。四、手术时间及地点1.手术时间双方协商确定手术时间为______年______月______日。如有特殊情况需要变更手术时间，甲方应提前______日通知乙方，并取得乙方的书面同意。2.手术地点手术在甲方医疗机构的______科室进行，具体地址为____________________。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、标准或时间为乙方提供服务，应承担违约责任，退还乙方已支付的费用，并按照服务费用总额的______%向乙方支付违约金。如因甲方违约给乙方造成其他损失的，甲方还应承担相应的赔偿责任。2.若甲方违反保密义务，泄露乙方的个人信息或医疗资料，应向乙方支付违约金人民币______元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。2.若乙方未如实告知自身健康状况等相关信息，导致手术出现风险或不良后果的，由乙方自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方应按照服务费用总额的______%向甲方支付违约金。3.若乙方违反甲方的医嘱和指导，不配合术后护理等工作，导致影响手术效果或出现其他问题的，乙方应自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。乙方还应按照服务费用总额的______%向甲方支付违约金。六、风险承担1.尽管甲方将尽合理努力确保口腔种植手术的安全和成功，但任何手术均存在一定风险，包括但不限于感染、出血、种植体松动、失败等。乙方知悉并自愿承担因手术可能产生的一切风险及后果。2.如因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。双方应根据不可抗力对协议履行的影响程度，协商决定是否变更或解除本协议。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议项下的口腔种植服务全部完成且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：