医疗损害事故协议书

医疗损害事故协议书甲方（患者方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于患者[患者姓名]于[就诊时间]在乙方处就诊，因乙方的医疗行为导致患者出现了医疗损害后果。现经双方友好协商，就该医疗损害事故的相关事宜达成如下协议：一、医疗损害事故的基本情况及标的物或服务具体描述1.就诊经过患者[患者姓名]因[具体病情]于[就诊时间]前往乙方处就诊，乙方对患者进行了相关检查和诊断，并采取了[具体医疗措施]。2.损害后果经后续观察和诊断，患者出现了[详细描述医疗损害后果，如身体功能障碍、病情加重、并发症等]，给患者的身体健康造成了严重影响。3.医疗服务的范围及内容乙方为患者提供的医疗服务包括但不限于门诊诊断、检查、治疗、护理等一系列医疗行为。乙方应按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为患者提供安全、有效的医疗服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方对本次医疗损害事故的调查、分析及处理意见。有权要求乙方对因医疗损害给甲方造成的损失进行赔偿。有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。2.义务如实向乙方陈述病情及有关情况，积极配合乙方进行诊断、治疗和护理。按照本协议约定的时间和方式，与乙方共同处理本次医疗损害事故相关事宜。在收到乙方支付的赔偿款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次医疗损害事故向乙方主张其他权利（法律法规另有规定的除外）。（二）乙方权利与义务1.权利有权对本次医疗损害事故进行调查、分析，以明确责任。有权根据相关法律法规及本协议约定，对甲方提出的赔偿要求进行合理抗辩。2.义务对本次医疗损害事故进行全面调查，组织专家进行分析、论证，明确事故原因、责任程度，并将调查结果及时告知甲方。根据本协议约定及专家论证意见，对甲方因医疗损害造成的损失承担相应的赔偿责任。按照国家有关规定，妥善保管与本次医疗损害事故相关的病历资料及其他证据材料，不得篡改、伪造、隐匿、销毁。积极配合甲方处理后续可能出现的与本次医疗损害事故相关的事宜，如协助甲方进行康复治疗、提供必要的医疗建议等。三、赔偿事宜（一）赔偿项目及金额1.医疗费根据甲方提供的有效票据及病历资料，乙方同意赔偿甲方因本次医疗损害事故所支出的医疗费共计人民币[X]元。该费用包括患者在乙方处就诊及后续因治疗损害后果所产生的全部医疗费用。2.误工费考虑到甲方因医疗损害需要休息及康复，乙方同意赔偿甲方误工费人民币[X]元。误工费计算标准按照甲方事故发生前最近三年的平均收入计算；如果甲方不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。误工时间根据甲方接受治疗的医疗机构出具的证明确定；因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。3.护理费由于甲方因医疗损害导致生活部分不能自理，需要专人护理。乙方同意赔偿甲方护理费人民币[X]元。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止；受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。4.住院伙食补助费甲方因本次医疗损害事故住院治疗[住院天数]天，乙方同意按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准赔偿甲方住院伙食补助费人民币[X]元。5.营养费根据甲方的伤情及康复需要，乙方同意赔偿甲方营养费人民币[X]元。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。6.残疾赔偿金（如构成残疾）若经专业鉴定机构鉴定甲方因本次医疗损害事故构成残疾，乙方同意按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算赔偿甲方残疾赔偿金。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。残疾赔偿金根据伤残等级，按照上述计算方法并乘以相应的伤残赔偿系数确定具体赔偿金额。伤残赔偿系数按照国家相关规定执行。7.残疾辅助器具费（如构成残疾）若甲方因本次医疗损害事故构成残疾，需要配置残疾辅助器具的，乙方同意按照普通适用器具的合理费用标准赔偿甲方残疾辅助器具费。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。8.丧葬费（如导致患者死亡）若本次医疗损害事故导致患者死亡，乙方同意按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算赔偿甲方丧葬费人民币[X]元。9.被扶养人生活费（如导致患者死亡且存在被扶养人）若本次医疗损害事故导致患者死亡且患者生前存在需要扶养的人，乙方同意按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算赔偿被扶养人生活费。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。10.精神损害抚慰金本次医疗损害事故给甲方造成了极大的精神痛苦，乙方同意赔偿甲方精神损害抚慰金人民币[X]元。精神损害抚慰金的具体数额根据医疗损害的后果、乙方的过错程度、当地的司法实践以及甲方的精神痛苦程度等因素综合确定。（二）赔偿支付方式及时间乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：______________________四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实陈述病情或不配合乙方处理相关事宜，导致乙方无法准确认定责任或给乙方造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，未按时支付赔偿款项或擅自篡改、伪造、隐匿、销毁与本次医疗损害事故相关的病历资料及其他证据材料，乙方除应继续履行支付义务外，还应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金，并承担由此给甲方造成的一切损失。3.任何一方违反本协议约定，导致对方为实现协议权利而产生的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费、鉴定费、差旅费等），均由违约方承担。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效