医院维护医保协议书

医院维护医保协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]联系电话：[联系电话]乙方：[医保管理部门名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[管理部门地址]联系电话：[联系电话]鉴于甲方作为合法设立并具备相应医疗服务资质的医疗机构，为参保人员提供医疗服务；乙方作为负责医保基金管理和监督的部门，依据国家相关法律法规及政策规定，对医保基金的使用进行管理和监督。双方经友好协商，就甲方维护医保基金安全、规范医疗服务行为等相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）医疗服务内容甲方为参保人员提供涵盖门诊、住院、急诊等各类医疗服务项目，包括但不限于疾病诊断、治疗、护理、康复、药品供应等。具体服务范围以甲方依法登记的诊疗科目及开展的医疗技术为准。（二）医保服务范围甲方应按照国家及地方医保政策规定，为符合医保报销条件的参保人员提供医保范围内的医疗服务，并严格执行医保目录，确保参保人员享受应有的医保待遇。医保目录包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利按照国家及地方医保政策规定，向乙方申报医保费用结算，获取合理的医保基金支付。对乙方在医保管理过程中的工作提出意见和建议。2.义务严格遵守国家法律法规及医保政策规定，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务。设立专门的医保管理部门，配备专职或兼职医保管理人员，负责本单位医保工作的日常管理和协调。医保管理人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉医保政策法规，并接受乙方组织的业务培训。在医院显著位置公示医保政策、服务流程、收费标准、医保目录等信息，方便参保人员查询和监督。建立健全内部医保管理制度，包括但不限于医保费用管理制度、医疗质量监控制度、药品及医用耗材管理制度、信息系统管理制度等，加强对医保工作的全程管理和监控。严格执行医保目录，不得超目录范围诊疗、收费，不得分解住院、挂床住院，不得诱导医疗、过度医疗，确保医保基金合理使用。准确、及时、完整地记录参保人员的就医信息，包括病历、检查检验报告、费用明细等，并按照乙方要求定期报送相关数据和资料。积极配合乙方开展医保监督检查工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍或隐瞒不报。对乙方检查中发现的问题，应及时整改，并将整改情况书面报告乙方。加强对医务人员的医保政策培训和教育，提高医务人员的医保意识和责任意识，确保医务人员在诊疗过程中严格执行医保政策规定。（二）乙方权利与义务1.权利对甲方的医保服务行为进行监督检查，包括但不限于医疗服务质量、医保费用结算、医保目录执行情况等。要求甲方提供与医保工作相关的资料和信息，对甲方报送的数据进行审核和分析。根据医保政策规定，对甲方的医保费用结算进行审核，按照审核结果支付医保基金。对甲方违反医保政策规定的行为，依据相关法律法规及协议约定进行处理。2.义务及时向甲方传达国家及地方医保政策法规的变化和调整要求，并提供相关培训和指导。按照医保政策规定和协议约定，及时、足额支付甲方应得的医保基金。定期对甲方的医保工作进行考核评价，考核结果作为医保费用结算、协议续签等的重要依据。对甲方在医保工作中遇到的问题和困难，应及时给予指导和帮助，共同推进医保工作的顺利开展。保守甲方在医保工作中涉及的商业秘密和个人隐私信息。三、医保费用结算（一）结算方式甲方应按照乙方规定的结算周期和方式，向乙方申报医保费用结算。乙方在收到甲方申报资料后，应在规定时间内完成审核，并按照审核结果与甲方进行医保费用结算。结算方式可采用总额预付、按病种付费、按项目付费等，具体结算方式根据医保政策规定和双方协商确定。（二）费用申报与审核1.甲方应在每月[具体日期]前，将上月参保人员的医保费用明细清单、病历、检查检验报告等相关资料报送乙方。费用明细清单应准确、完整地反映参保人员的就医信息和费用发生情况，包括但不限于患者姓名、性别、年龄、医保卡号、就诊科室、诊疗项目、药品名称、规格、数量、收费金额等。2.乙方收到甲方申报资料后，应按照医保政策规定和协议约定进行审核。审核内容包括但不限于医疗服务行为的合规性、医保目录的执行情况、费用明细的准确性等。如发现问题，乙方应及时与甲方沟通核实，并要求甲方提供相关说明和补充资料。3.甲方应积极配合乙方的审核工作，对乙方提出的疑问和要求应及时给予答复和处理。如甲方对审核结果有异议，可在收到审核结果通知后的[具体期限]内，向乙方提出申诉。乙方应在收到申诉后的[具体期限]内进行复查，并将复查结果书面通知甲方。（三）费用支付1.经乙方审核无误后，按照协议约定的结算方式和支付比例，在规定时间内将医保基金支付给甲方。2.如甲方存在违反医保政策规定的行为，乙方有权按照协议约定扣除相应的医保费用，并追回已支付的违规费用。四、违约及处理（一）甲方违约情形及处理1.若甲方存在下列违约情形之一，乙方有权按照以下方式进行处理：超目录范围诊疗、收费的，乙方不予支付超出部分的医保费用，并责令甲方退还违规收取的费用。同时，乙方可视情节轻重，对甲方处以违规费用[X]倍的罚款。分解住院、挂床住院的，乙方不予支付相关医保费用，并责令甲方整改。如情节严重，乙方可暂停甲方医保服务资格[具体期限]，并追回已支付的违规费用。诱导医疗、过度医疗的，乙方不予支付相关医保费用，并对甲方进行警告。如造成医保基金损失较大的，乙方可暂停甲方医保服务资格[具体期限]，并要求甲方承担相应的赔偿责任。未按照规定记录、报送参保人员就医信息或提供虚假资料的，乙方不予支付相关医保费用，并责令甲方限期改正。如情节严重，乙方可暂停甲方医保服务资格[具体期限]。拒绝、阻碍或隐瞒不报乙方医保监督检查工作的，乙方可暂停甲方医保服务资格[具体期限]，并对甲方处以[具体金额]的罚款。2.甲方如对乙方的处理决定不服，可在收到处理决定通知后的[具体期限]内，向乙方上级主管部门申请行政复议或向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。在行政复议或行政诉讼期间，不影响乙方处理决定的执行。（二）乙方违约情形及处理若乙方存在下列违约情形之一，甲方有权要求乙方按照以下方式进行处理：1.未按照规定及时、足额支付甲方医保基金的，乙方应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金，并及时支付医保基金。2.违反协议约定，擅自调整医保费用结算方式或支付比例的，乙方应恢复原结算方式和支付比例，并按照调整金额的[X]倍向甲方支付违约金。3.泄露甲方商业秘密或个人隐私信息的，乙方应承担相应的法律责任，并向甲方赔礼道歉。如给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方的全部损失。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，如遇国家法律法规及医保政策发生重大调整，导致本协议无法继续履行或部分条款无效的，双方应根据新的法律法规及政策规定，协商对本协议进行修改或解除。（二）协议期限本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]。协议期满前，双方如无异议，则本协议自动延续[具体期限]。（三）协议份数本协议一式两份