医疗相关免责协议书

医疗相关免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身健康状况等原因，自愿接受甲方提供的相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就甲方为乙方提供医疗服务过程中可能出现的风险及相关事宜达成如下免责协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）医疗服务项目甲方为乙方提供的医疗服务项目包括但不限于[具体医疗服务项目列举，如诊断、治疗、手术、护理等]。（二）医疗服务过程1.在进行医疗服务前，甲方将对乙方的身体状况进行全面检查和评估，包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等，以确定乙方的病情和治疗方案。2.根据乙方的病情和身体状况，甲方将制定个性化的治疗方案，并向乙方详细说明治疗方案的内容、风险、预期效果等。3.在治疗过程中，甲方将严格按照相关医疗规范和操作流程进行操作，确保医疗服务的质量和安全。同时，甲方将密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。4.治疗结束后，甲方将为乙方提供必要的康复指导和建议，并定期对乙方进行随访，了解乙方的康复情况。（三）医疗服务使用的设备及药品1.甲方将使用符合国家相关标准和规定的医疗设备为乙方提供医疗服务，确保医疗设备的安全和有效性。2.甲方将使用经过国家药品监督管理部门批准的药品为乙方进行治疗，确保药品的质量和安全性。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家相关法律法规和医疗规范，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗。有权根据乙方的病情和身体状况，制定合理的治疗方案。有权要求乙方配合治疗，遵守医疗机构的各项规章制度。2.义务应当按照国家相关法律法规和医疗规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。应当向乙方详细说明治疗方案的内容、风险、预期效果等，并取得乙方的书面同意。应当对乙方的隐私和个人信息予以保密。应当妥善保管乙方的病历、检查报告等医疗资料。在治疗过程中，如发现乙方的病情发生变化或出现其他紧急情况，应当及时采取相应的治疗措施，并通知乙方及其家属。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情和治疗方案。有权要求甲方提供必要的医疗服务。有权对甲方的医疗服务提出意见和建议。2.义务应当如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息。应当配合甲方的治疗，遵守医疗机构的各项规章制度。应当按照约定支付医疗费用。在治疗过程中，如发现自己的病情发生变化或出现其他异常情况，应当及时通知甲方。三、免责条款（一）一般免责情形1.因不可抗力因素导致乙方人身损害或财产损失的，甲方不承担赔偿责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.因乙方自身的疾病或身体状况导致的损害后果，甲方不承担赔偿责任。例如，乙方自身存在先天性疾病、遗传性疾病、慢性疾病等，在接受甲方治疗过程中，因自身疾病的发展或恶化导致的损害后果，甲方不承担赔偿责任。3.因乙方故意或重大过失导致的损害后果，甲方不承担赔偿责任。例如，乙方故意隐瞒病史、不配合治疗、擅自更改治疗方案等，导致自身人身损害或财产损失的，甲方不承担赔偿责任。（二）特殊免责情形1.在医疗服务过程中，因医疗技术的局限性或不确定性，导致乙方出现难以预见、难以避免的损害后果，甲方不承担赔偿责任。例如，某些疾病目前尚无有效的治疗方法，或者在治疗过程中出现罕见的并发症等，甲方已尽到合理的诊疗义务，但仍无法避免损害后果的发生，甲方不承担赔偿责任。2.在紧急情况下，为了抢救乙方的生命或保护乙方的重大利益，甲方采取的必要的医疗措施导致乙方出现损害后果的，甲方不承担赔偿责任。例如，在乙方心跳骤停、呼吸衰竭等紧急情况下，甲方为了挽救乙方的生命，进行了心肺复苏、气管插管等紧急医疗措施，导致乙方出现肋骨骨折、牙齿脱落等损害后果的，甲方不承担赔偿责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.如甲方未按照国家相关法律法规和医疗规范为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应当承担相应的赔偿责任。2.如甲方未向乙方详细说明治疗方案的内容、风险、预期效果等，导致乙方在不知情的情况下接受治疗，造成乙方人身损害或财产损失的，甲方应当承担相应的赔偿责任。3.如甲方泄露乙方的隐私和个人信息，给乙方造成损失的，甲方应当承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.如乙方未如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，导致甲方在不知情的情况下进行治疗，造成乙方人身损害或财产损失的，乙方应当自行承担相应的责任。2.如乙方不配合甲方的治疗，遵守医疗机构的各项规章制度，导致治疗效果不佳或出现其他损害后果的，乙方应当自行承担相应的责任。3.如乙方未按照约定支付医疗费用，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付拖欠的医疗费用及相应的违约金。违约金的数额按照双方约定执行，如双方未约定违约金数额的，按照中国人民银行同期同类贷款利率计算。五、争议解决（一）协商解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应当首先通过友好协商解决。协商应当在争议发生之日起[X]日内进行，双方应当指定专人负责协商事宜，并保持密切沟通。（二）仲裁或诉讼如协商不成，甲乙双方同意按照以下第[X]种方式解决争议：1.将争议提交至[具体仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效及期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议的有效期为自协议生效之日起至乙方的医疗服务结束之日止。（二）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充须经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在协议履行期间，如一方提出解除协议，应当提前[X]日书面通知对方，并经对方书面同意。因解除协议给对方造成损失的，提出解除协议方应当承担相应的赔偿责任。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一