口腔医疗免责协议书

口腔医疗免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身口腔健康问题，拟在甲方医疗机构接受口腔医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就口腔医疗服务相关事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物（一）口腔医疗服务项目甲方将为乙方提供以下口腔医疗服务：1.口腔检查：包括口腔视诊、探诊、叩诊、松动度检查、X光片拍摄等，以全面了解乙方口腔状况，确定诊断及治疗方案。2.治疗项目：[具体治疗项目，如龋齿充填、根管治疗、拔牙、牙齿矫正、种植牙等，详细说明每个治疗项目的具体内容和预期效果]3.术后护理指导：甲方在治疗结束后，将为乙方提供关于口腔卫生维护、饮食注意事项、复诊时间等方面的护理指导，确保治疗效果的巩固和恢复。（二）服务标准甲方承诺按照国家卫生健康委员会及相关行业标准开展口腔医疗服务，确保医疗质量和安全。所有治疗操作将由具备相应资质和经验的专业医护人员进行，使用符合国家标准的口腔医疗器械和材料。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的口腔健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便准确诊断和制定治疗方案。根据乙方的口腔状况和治疗需要，合理收取医疗费用。在乙方未按照约定支付医疗费用或违反本协议其他条款时，有权暂停或终止相关医疗服务。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，尊重乙方的人格与尊严，保护乙方的隐私。按照本协议约定的服务内容和标准，为乙方提供优质、安全、有效的口腔医疗服务。在治疗前，向乙方充分说明治疗方案、预期效果、风险及注意事项，并取得乙方的书面同意。配备必要的医疗设备和药品，确保医疗服务的正常进行。对医疗设备定期进行维护和检测，保证其性能良好。在治疗过程中，密切观察乙方的病情变化，如出现异常情况及时采取相应的救治措施，并告知乙方及家属。治疗结束后，为乙方提供详细的病历资料，包括诊断结果、治疗过程、术后注意事项等，并按照规定妥善保管。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的医疗资质、医护人员资质、治疗方案、医疗费用等相关信息。在接受治疗前，有权要求甲方对治疗过程中可能出现的风险进行详细说明，并根据自身情况自主决定是否接受治疗。对甲方提供的医疗服务不满意时，有权提出异议并要求甲方改进。2.义务如实向甲方告知自己的口腔健康状况、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方隐瞒重要信息导致治疗出现不良后果，乙方应承担相应责任。按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用。如逾期未支付，应按照约定支付逾期违约金。积极配合甲方的治疗安排，遵守治疗期间的各项医嘱，包括按时复诊、注意口腔卫生、调整饮食等。如因乙方不配合导致治疗效果不佳或出现其他问题，乙方应自行承担责任。在治疗过程中，如出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方医护人员。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细乙方本次口腔医疗服务的总费用为人民币______元（大写______元整），具体费用明细如下：1.口腔检查费用：______元2.治疗项目费用：[分别列出每个治疗项目的费用][治疗项目1]：______元[治疗项目2]：______元......3.药品费用：______元4.其他费用（如有）：______元（二）支付方式乙方应在签署本协议后的______个工作日内，向甲方支付医疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。剩余费用在治疗结束后______个工作日内一次性付清。甲方应在收到乙方预付款后，为乙方开具相应的收款凭证。在乙方支付全部医疗费用后，甲方应提供正式的医疗发票。四、医疗风险及免责条款（一）医疗风险告知口腔医疗服务存在一定的风险，尽管甲方将尽最大努力确保治疗的安全和有效，但仍可能因以下原因导致治疗效果不理想或出现并发症等情况：1.个体差异：不同患者对治疗的反应和恢复能力存在差异，可能影响治疗效果。2.病情复杂：某些口腔疾病本身较为复杂，治疗过程中可能出现难以预见的情况。3.不可抗力：如自然灾害、突发公共卫生事件等不可抗力因素，可能影响医疗服务的正常进行。4.患者自身因素：乙方未按照医嘱配合治疗、术后护理不当、自身患有其他严重系统性疾病等，可能导致治疗效果不佳或出现不良后果。（二）免责条款1.因乙方隐瞒或虚报病史、过敏史等重要信息，导致甲方在不知情的情况下进行治疗，从而引发不良后果的，甲方不承担责任。2.因乙方未按照医嘱配合治疗，如未按时复诊、不注意口腔卫生、不遵守饮食禁忌等，导致治疗效果不佳或出现并发症等情况的，甲方不承担责任。3.因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等导致医疗服务无法正常进行，或造成乙方人身损害的，甲方不承担责任，但应及时采取合理措施减少损失，并协助乙方进行后续处理。4.在正常医疗过程中，由于现有医疗技术水平的限制，即使甲方严格按照诊疗规范操作，仍可能出现无法完全避免的医疗风险和意外情况。对于此类情况，甲方不承担责任，但应积极采取措施进行救治，并及时向乙方及家属说明情况。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容和标准为乙方提供口腔医疗服务，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方泄露乙方隐私或商业秘密，应向乙方支付违约金人民币______元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若甲方未按照约定时间和方式为乙方提供病历资料或医疗发票，应按照未提供资料或发票金额的______%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付逾期违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止相关医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及逾期违约金。2.若乙方违反本协议约定的保密义务，应向甲方支付违约金人民币______元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.若乙方未按照医嘱配合治疗，导致治疗效果不佳或出现其他问题，乙方应自行承担相应的责任和费用，不得要求甲方承担赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的口腔医疗服务全部完成并结清费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议