医院挂账结算协议书

医院挂账结算协议书甲方（医院名称）：统一社会信用代码：地址：联系电话：法定代表人：乙方（患者/家属/单位名称）：身份证号码/统一社会信用代码：地址：联系电话：鉴于乙方因自身医疗需求，在甲方医院接受相关医疗服务，为规范双方的费用结算行为，明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就乙方在甲方医院挂账结算事宜达成如下协议：一、服务内容及费用1.医疗服务内容：甲方为乙方提供[具体医疗服务项目，如门诊诊疗、住院治疗、手术、检查检验等详细列举]等一系列医疗服务。2.费用说明：乙方在接受上述医疗服务过程中所产生的各项费用，包括但不限于挂号费、诊查费、检查费、治疗费、药费、住院费、护理费、手术费等（以下统称"医疗费用"），按照甲方医院现行收费标准执行。具体费用明细以每次医疗服务产生的收费清单为准。二、挂账结算方式1.挂账申请：乙方或其授权代表应在接受甲方医疗服务前，向甲方提交挂账结算申请。申请时需提供乙方有效身份证件、联系方式以及授权挂账结算的相关证明文件（如单位介绍信等，根据实际情况而定）。甲方对乙方提交的申请进行审核，审核通过后为乙方建立挂账账户。2.费用记账：甲方在为乙方提供医疗服务过程中，按照收费标准实时记录乙方产生的医疗费用，并计入乙方挂账账户。每次医疗服务结束后，甲方应向乙方提供本次费用的明细清单，由乙方或其授权代表签字确认。3.结算周期：双方约定挂账结算周期为[具体结算周期，如每月/每季度等]。在结算周期届满前，甲方应向乙方发送挂账费用对账单，详细列出乙方在该周期内产生的所有医疗费用。乙方应在收到对账单后的[具体期限，如10个工作日等]内进行核对。如乙方对账单内容无异议，应在对账单上签字确认，并按照本协议约定的方式支付挂账费用。4.支付方式：乙方应通过以下方式向甲方支付挂账费用：银行转账：乙方应在结算周期届满后的[具体期限，如15个工作日等]内，将应付挂账费用足额转账至甲方指定的银行账户。转账信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]支票支付：乙方可选择开具支票支付挂账费用。支票抬头应为甲方医院名称，并在支票上注明付款日期、金额及用途。乙方应确保支票在提交甲方时账户余额充足，且支票内容填写完整、准确。甲方在收到支票后的[具体期限，如5个工作日等]内进行入账处理。其他方式（如有）：[详细说明其他支付方式及相关要求]三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及医院收费标准向乙方收取医疗费用。有权要求乙方在规定时间内支付挂账费用，并对逾期未支付的费用按照本协议约定收取相应的违约金。有权在乙方未履行本协议约定义务时，暂停为乙方提供后续医疗服务，但应提前通知乙方。有权对乙方提交的挂账结算申请进行审核，如发现乙方提供虚假信息或存在其他不符合挂账结算条件的情况，有权拒绝为乙方办理挂账结算，并追究乙方相应责任。2.义务按照国家医疗卫生管理法律法规和医疗技术规范为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。准确记录乙方的医疗服务过程及产生的费用，确保费用明细清单真实、准确、完整。在结算周期届满前向乙方发送挂账费用对账单，并提供必要的费用查询渠道，以便乙方核对费用情况。对乙方支付的挂账费用开具合法有效的收费票据。妥善保管乙方的挂账账户信息及相关资料，保障乙方信息安全，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隐私信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供准确的医疗服务及费用清单。有权在结算周期内对甲方发送的挂账费用对账单进行核对，如发现问题有权要求甲方进行解释和更正。在按照本协议约定支付挂账费用后，有权要求甲方提供相应的收费票据。2.义务如实向甲方提供个人信息及授权挂账结算的相关证明文件，并确保所提供信息的真实性、准确性和完整性。按照甲方医院的规章制度和本协议约定接受医疗服务，配合甲方进行各项检查、治疗等医疗活动。在规定的结算周期内及时支付挂账费用，如因乙方原因逾期支付，应按照本协议约定承担违约责任。对甲方提供的医疗服务有异议时，应通过合法途径与甲方协商解决，不得采取过激行为影响甲方正常医疗秩序。四、违约责任1.乙方违约责任若乙方未在规定的结算周期内支付挂账费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例，如万分之五等]向甲方支付违约金。逾期超过[具体期限，如30日等]的，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，并要求乙方一次性支付全部挂账费用及违约金。若乙方提供虚假信息或采用欺诈手段骗取挂账结算资格，甲方有权解除本协议，追回乙方已挂账但未支付的全部费用，并要求乙方按照骗取金额的[具体倍数，如三倍等]向甲方支付赔偿金。乙方的行为给甲方造成其他损失的，还应承担相应的赔偿责任。若乙方未按照本协议约定的支付方式按时足额支付挂账费用，导致甲方未能及时收到款项的，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，包括但不限于银行手续费、利息损失等。2.甲方违约责任若甲方未按照国家医疗卫生管理法律法规和医疗技术规范为乙方提供医疗服务，或因甲方原因导致乙方医疗费用计算错误、收费清单不准确等问题，甲方应承担相应的责任，负责更正错误，并按照给乙方造成的损失给予合理赔偿。若甲方未在结算周期届满前向乙方发送挂账费用对账单，或未提供必要的费用查询渠道，影响乙方核对费用情况的，每逾期一日，应按照乙方挂账费用总额的[具体比例，如万分之一等]向乙方支付违约金。若甲方未经乙方书面同意，擅自向第三方泄露乙方的隐私信息，给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至[具体终止日期]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限]。如需终止协议，双方应提前[具体期限，如30日等]书面通知对方。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本