医院赔偿补充协议书

医院赔偿补充协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者方/家属方）：姓名：[患者姓名]（若患者为未成年人或无民事行为能力人，此处填写患者法定监护人姓名）身份证号：[身份证号码]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方与乙方就[医疗纠纷简要事由]所引发的赔偿事宜，双方已签订了相关赔偿协议。现经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就赔偿事宜达成如下补充协议：一、补充协议的背景和目的甲乙双方此前已就[医疗纠纷简要事由]达成了初步赔偿协议，但在后续的处理过程中，双方发现存在一些需要进一步明确和细化的事项，为确保双方权益得到充分保障，避免后续可能产生的争议，特签订本补充协议，作为对原赔偿协议的补充和完善。二、标的物或服务具体描述1.医疗费用已产生的医疗费用：乙方在甲方医院接受治疗期间，截至[具体日期]，实际产生的医疗费用共计人民币[X]元，该费用明细详见附件一《医疗费用清单》。后续可能产生的医疗费用：鉴于乙方的病情仍需进一步观察和治疗，经双方协商一致，对于乙方因本次医疗纠纷所引发的后续治疗费用，甲方同意承担在合理范围内的费用。具体费用以乙方实际发生且经甲方审核确认的为准，但甲方承担的后续治疗费用总额不超过人民币[X]元。后续治疗费用的支付方式为：乙方在每次产生后续治疗费用后，应及时向甲方提供相关病历、诊断证明、费用清单等资料，甲方在收到资料后的[X]个工作日内进行审核，审核通过后，在[X]个工作日内将费用支付至乙方指定的银行账户。2.赔偿项目及金额残疾赔偿金：根据乙方的伤残等级鉴定结果，参照相关法律法规及统计数据，甲方同意向乙方支付残疾赔偿金共计人民币[X]元。伤残等级鉴定由双方共同认可的具有资质的鉴定机构出具，鉴定费用由甲方承担。误工费：乙方因本次医疗纠纷导致无法正常工作，根据乙方提供的工作证明、收入流水等资料，甲方同意向乙方支付误工费共计人民币[X]元。误工费的计算期限为自乙方受伤之日起至定残日前一天止。护理费：考虑到乙方受伤后生活需要护理，甲方同意向乙方支付护理费共计人民币[X]元。护理费的计算标准按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，护理期限为[X]个月。营养费：根据乙方的伤情及医生建议，甲方同意向乙方支付营养费共计人民币[X]元。营养费的支付期限为[X]个月。精神损害抚慰金：因本次医疗纠纷给乙方造成了精神痛苦，甲方同意向乙方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。其他费用：双方确认，除上述赔偿项目外，甲方还应承担乙方因本次医疗纠纷所产生的交通费用人民币[X]元、住宿费人民币[X]元，该费用凭有效票据在上述金额范围内据实结算。三、权利义务1.甲方权利义务权利对乙方提供的各项资料进行审核，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单、工作证明、收入流水等，如发现资料存在虚假或不完整的情况，有权要求乙方补充或更正，否则有权拒绝支付相应费用。在乙方未按照本补充协议约定履行义务时，有权暂停支付相关赔偿款项，并要求乙方承担违约责任。义务按照本补充协议的约定，及时、足额地向乙方支付各项赔偿款项。协助乙方办理因本次医疗纠纷所涉及的保险理赔等相关事宜，提供必要的证明材料和协助。对乙方的个人信息和隐私予以保密，不得向任何第三方泄露。2.乙方权利义务权利按照本补充协议的约定，获得甲方支付的各项赔偿款项。要求甲方按照相关法律法规和医疗规范提供必要的医疗服务和保障。义务如实向甲方提供与本次医疗纠纷相关的所有资料，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单、工作证明、收入流水等，并保证资料的真实性、完整性和合法性。积极配合甲方办理各项赔偿事宜，包括但不限于提供必要的协助、签署相关文件等。在本补充协议履行期间，遵守法律法规和甲方的各项规章制度，不得干扰甲方的正常医疗秩序。四、违约责任1.若甲方未按照本补充协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本补充协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的赔偿款项及违约金。2.若乙方未按照本补充协议约定如实提供相关资料或未配合甲方办理赔偿事宜，导致甲方无法按时支付赔偿款项或遭受其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方应按照甲方遭受损失金额的[X%]向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.任何一方违反本补充协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。4.如一方违反本补充协议约定的其他义务，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的全部损失。五、争议解决1.本补充协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本补充协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本补充协议自双方签字（或盖章）之日起生效，与原赔偿协议具有同等法律效力。本补充协议未约定的事项，仍按照原赔偿协议执行；本补充协议与原赔偿协议不一致的地方，以本补充协议为准。2.本补充协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本补充协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订书面补充协议，补充协议与本补充协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日