医院转院病人协议书

医院转院病人协议书甲方（转出医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（转入医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________丙方（患者或患者家属）：姓名：______________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于丙方患者因病情需要，甲方医院无法提供进一步的适宜治疗，经三方协商一致，同意由甲方将丙方转至乙方医院进行后续治疗。为明确三方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，特签订本协议。一、转院原因及病情描述1.患者基本信息丙方患者姓名为[患者姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，身份证号为[身份证号]，现居住地址为[居住地址]。2.目前病情丙方目前患有[疾病名称1]、[疾病名称2]等多种疾病，具体病情如下：[详细描述目前的症状、体征、各项检查结果及病情发展过程]。甲方医院经过全面评估，认为由于自身医疗条件、技术水平等因素限制，无法为丙方提供更有效的治疗方案，故建议转至乙方医院继续治疗。二、转院安排1.转院时间经三方协商确定，丙方于[转院日期]从甲方医院转至乙方医院。2.转院方式[具体说明转院方式，如救护车护送、自行前往等]。若采用救护车护送，甲方应确保救护车车况良好，配备必要的医疗设备和医护人员，以保障转院途中患者的安全。3.交接手续甲方应在转院之前，整理并向乙方提供丙方完整的病历资料，包括但不限于住院病历、检查检验报告、诊断证明等。病历资料应真实、准确、完整，能够反映丙方的病情发展及治疗过程。甲乙双方应在丙方转院时进行当面交接，共同核对患者身份、病情、携带物品等信息，并签署转院交接单。交接单应详细记录交接时间、内容、双方经手人等信息，作为三方责任界定的重要依据。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定接收丙方，并提供相应的治疗服务。在乙方接收丙方后，有权了解丙方在乙方医院的治疗情况。2.义务负责向乙方详细介绍丙方的病情、治疗过程、过敏史等相关信息，确保乙方全面了解患者情况，以便制定合理的治疗方案。按照医疗规范和本协议要求，做好丙方转院的各项准备工作，包括但不限于病情评估、病历整理、转院途中的医疗保障等。在丙方转院途中，应安排具备相应资质的医护人员陪同，密切观察患者病情变化，及时处理突发情况。如因甲方原因导致丙方在转院途中出现病情加重或其他不良后果，甲方应承担相应责任。协助乙方做好丙方后续治疗的沟通协调工作，如提供必要的病情解释、协助联系丙方家属等。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供丙方完整、准确的病历资料及相关信息。根据丙方病情和自身医疗条件，制定合理的治疗方案，并按照医疗规范进行治疗。2.义务应在接到甲方转院通知后，及时安排接收丙方，并为丙方提供必要的治疗床位和医疗服务。接收丙方后，应立即对丙方进行全面检查和评估，根据其病情调整或继续实施治疗措施。如因乙方原因导致丙方治疗延误或出现医疗事故，乙方应承担相应责任。定期向甲方反馈丙方的治疗进展情况，包括病情变化、治疗效果、下一步治疗计划等，以便甲方了解丙方在乙方医院的治疗情况。在丙方治疗结束后，应向甲方提供完整的治疗病历，包括出院小结、治疗记录、检查检验报告等。（三）丙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案及转院安排等相关信息。有权选择是否同意转院及转至乙方医院进行治疗。在乙方医院接受治疗期间，有权获得符合医疗规范的治疗服务和护理。2.义务如实向甲方和乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，配合医院进行检查、诊断和治疗。按照本协议约定及医院要求，支付医疗费用。如丙方未能按时支付费用，导致治疗延误或其他不良后果，丙方应承担相应责任。在转院及治疗过程中，遵守医院的各项规章制度，尊重医护人员，配合治疗工作的顺利进行。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用丙方在甲方医院产生的医疗费用，按照甲方医院收费标准由丙方或其家属支付。丙方转至乙方医院后，医疗费用按照乙方医院收费标准执行。2.支付方式丙方或其家属应在收到医院费用通知后的[具体支付期限]内，通过以下方式支付医疗费用：[详细说明支付方式，如现金支付、银行转账、医保报销等]。若丙方参加医疗保险，甲乙双方应按照医保政策规定，协助丙方办理医保报销手续。医保报销部分由医保部门支付给相应医院，丙方应承担的自费部分由丙方或其家属按照本协议约定支付。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方提供丙方完整、准确的病历资料或未做好转院准备工作，导致乙方无法及时、准确了解丙方病情，影响治疗效果的，甲方应承担相应的赔偿责任。如因甲方原因导致丙方在转院途中出现病情加重、医疗事故或其他不良后果，甲方应承担全部法律责任，并赔偿丙方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及时接收丙方或未提供必要的治疗服务，导致丙方治疗延误的，乙方应承担相应的赔偿责任。如因乙方原因在丙方治疗过程中出现医疗事故或其他过错，给丙方造成损害的，乙方应承担全部法律责任，并按照相关法律法规及本协议约定赔偿丙方的损失。3.丙方违约责任若丙方未如实告知病情、病史、过敏史等相关信息，影响甲方和乙方对其病情的判断及治疗方案的制定，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果的，丙方应承担相应责任。如丙方未按照本协议约定支付医疗费用，逾期超过[具体逾期期限]的，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期支付违约金比例]向甲方或乙方支付违约金。逾期超过[严重逾期期限]的，甲方或乙方有权暂停对丙方的治疗服务，并要求丙方支付已产生的全部医疗费用及违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.三方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自三方签字（或盖章）之日起生效，有效期至丙方在乙方医院治疗结束并办理完相关手续后终止。2.本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由三方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（盖章）：______________________法定代