口腔患者退费协议书

口腔患者退费协议书甲方（患者）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（口腔医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在乙方处接受了口腔相关的医疗服务，现因[具体退费原因]，经双方友好协商，就退费事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及费用明细1.服务项目甲方在乙方处接受的口腔医疗服务包括但不限于[详细列举各项服务项目，如口腔检查、洗牙、补牙、拔牙、根管治疗、牙齿矫正、种植牙等]。对于每项服务项目，乙方应提供详细的操作记录和诊断报告，作为本协议的附件。2.费用明细各项服务项目对应的费用分别为：[服务项目1]：人民币[X]元；[服务项目2]：人民币[X]元；......上述各项费用总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。甲方已支付的费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。二、退费原因及退费金额1.退费原因：[详细说明退费的具体原因，例如医疗服务未达到预期效果、治疗过程中出现意外情况、乙方未按照约定提供服务等]。2.退费金额：根据双方协商及实际情况，乙方同意退还甲方的费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。此退费金额是综合考虑甲方已接受服务的程度、乙方的成本支出以及退费原因等因素后确定的。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定退还相应费用。有权对乙方提供的服务质量、收费标准等提出合理质疑，并要求乙方作出解释。2.义务向乙方如实陈述自身口腔状况及病史，配合乙方进行必要的检查和诊断。按照乙方要求支付已接受服务对应的合理费用（除本协议约定退还的部分）。在本协议履行过程中，如有任何联系方式变更，应及时通知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方配合提供必要的资料，以便核实退费相关情况。对于甲方提出的退费要求，有权根据本协议及相关法律法规进行审核和判断。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方退还相应费用。向甲方提供详细的退费清单，注明退费项目、金额及计算依据。对甲方在接受服务过程中提出的问题和合理诉求，应及时给予回应和处理。妥善保管与甲方医疗服务相关的所有记录和资料，以备后续查询和核对。四、退费方式及时间1.退费方式：乙方将通过以下方式向甲方退还费用：银行转账：乙方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将退费金额转账至甲方指定的银行账户。甲方应提供准确的银行账户信息，包括开户银行名称、账号、户名等。支票支付：若甲方同意，乙方也可开具支票支付退费款项。支票的支付期限按照相关法律法规及支票本身的规定执行。甲方应在支票有效期内及时到银行办理兑付手续。2.退费时间：如无特殊情况，乙方应严格按照上述约定的时间完成退费操作。若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致退费延迟，乙方应及时通知甲方，并在不可抗力等因素消除后的合理时间内完成退费。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未如实陈述自身口腔状况及病史，导致乙方在提供服务过程中出现误诊、误治等情况，乙方不承担由此产生的退费责任，且甲方应承担因此给乙方造成的全部损失。若甲方违反本协议约定，无故要求乙方退还已接受服务对应的全部费用，乙方有权拒绝甲方的不合理要求，并要求甲方按照已接受服务费用的[X%]向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X‰]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方立即退还全部退费金额及按照上述标准支付的违约金。若乙方拒绝按照本协议约定向甲方退还费用或故意拖延退费，甲方有权通过法律途径维护自身权益，乙方应承担甲方因此产生的全部合理费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。六、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年__