南京治安调解协议书

南京治安调解协议书甲方：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]年龄：[甲方年龄]民族：[甲方民族]职业：[甲方职业]身份证号码：[甲方身份证号]住址：[甲方住址]联系方式：[甲方联系电话]乙方：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]年龄：[乙方年龄]民族：[乙方民族]职业：[乙方职业]身份证号码：[乙方身份证号]住址：[乙方住址]联系方式：[乙方联系电话]鉴于甲、乙双方于[具体日期]在南京市[具体地点]因[简要事由]发生纠纷，经南京市[具体辖区]公安机关治安调解，双方自愿达成如下协议：一、纠纷事实及经过[详细描述纠纷发生的时间、地点、起因、经过及造成的后果等情况]二、标的物或服务具体描述（如有）[若纠纷涉及具体的标的物或服务，在此详细说明其名称、规格、数量、质量等情况。例如：双方因甲方所有的一辆车牌号为[车牌号]的[车辆品牌及型号]汽车发生碰撞产生纠纷，该车车身左侧前门出现凹陷、掉漆等损坏情况。若不涉及具体标的物或服务，则此部分可表述为：本纠纷未涉及具体标的物或服务。]三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行相应义务。在乙方未履行或未完全履行本协议义务时，有权依法追究乙方的违约责任。2.义务向乙方如实陈述纠纷事实，不得隐瞒或虚假陈述。按照本协议约定，承担相应的责任和义务，包括但不限于赔偿损失、赔礼道歉等。不得再就本次纠纷以任何理由向乙方主张其他权利，除非本协议另有约定或出现法定情形。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定履行相应义务。在甲方未履行或未完全履行本协议义务时，有权依法追究甲方的违约责任。2.义务向甲方如实陈述纠纷事实，不得隐瞒或虚假陈述。按照本协议约定，承担相应的责任和义务，包括但不限于赔偿损失、赔礼道歉等。不得再就本次纠纷以任何理由向甲方主张其他权利，除非本协议另有约定或出现法定情形。四、赔偿及补偿事宜（一）损害赔偿1.经双方确认，因本次纠纷给[受损方]造成的损失如下：财产损失：[详细列出财产损失的项目、金额及计算依据。例如：车辆维修费用共计人民币[X]元，有维修发票及维修清单为证。]人身损害：[若涉及人身损害，详细说明受伤情况、医疗费用、误工费、护理费等损失的项目、金额及计算依据。例如：乙方因本次纠纷造成身体多处擦伤，前往[医院名称]治疗，共花费医疗费人民币[X]元，提供医院病历、诊断证明及医疗费发票；因受伤无法正常工作，误工[X]天，按照乙方月工资收入[X]元计算，误工费为人民币[X]元；护理[X]天，护理费按照当地护工标准每天[X]元计算，共计人民币[X]元。]2.由[责任方]向[受损方]支付损害赔偿金，具体金额及支付方式如下：损害赔偿金总额为人民币[X]元。支付方式：[明确支付方式，如一次性支付、分期支付等。若为一次性支付，写明支付时间；若为分期支付，写明每期支付金额、支付时间及逾期支付的违约责任等。例如：甲方应于本协议签订之日起[X]日内一次性向乙方支付损害赔偿金人民币[X]元。]（二）其他补偿[如有其他补偿事项，在此详细说明，包括补偿的原因、内容、金额及支付方式等。例如：考虑到乙方因本次纠纷遭受一定的精神痛苦，甲方自愿额外补偿乙方精神抚慰金人民币[X]元，于本协议签订之日起[X]日内支付。]五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间、金额及方式向乙方支付赔偿及补偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付款项及违约金，同时甲方应按照损害赔偿金总额的[X%]向乙方支付额外的违约金。2.若乙方未按照本协议约定履行相关义务，如未按时提供相关证明材料、未配合甲方处理后续事宜等，每逾期一日，应按照本协议约定应履行义务所涉及金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的全部损失。3.任何一方违反本协议约定，除应承担上述违约责任外，还应赔偿对方因违约行为而遭受的全部损失，包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等合理费用。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲、乙双方各执一份，留存公安机关一份。2.本协议履行完毕后，双方就本次纠纷的权利义务关系即告终结，双方应遵守诚信原则，不得再就本次纠纷以任何方式相互纠缠或主张权利，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字或