医院检查委托协议书

医院检查委托协议书甲方（委托方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受托方）：[医院名称]法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方需要进行相关医疗检查，乙方具备提供该检查服务的专业资质和能力，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方委托乙方进行医院检查事宜达成如下协议：一、委托事项及检查服务具体描述1.检查项目甲方委托乙方进行以下检查项目：[具体检查项目1]，包括但不限于[详细描述该检查项目的检查内容、目的等]。[具体检查项目2]，具体检查要求为[详细说明该项目的特殊要求或注意事项]。......2.检查目的甲方进行上述检查的目的是[明确阐述甲方进行检查想要获取的信息或诊断需求]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及相关医疗规范提供准确、及时的检查服务。有权了解检查过程中的相关信息及检查结果。2.义务向乙方如实提供与检查相关的个人信息、病史、症状等资料，确保所提供信息的真实性和完整性。因甲方隐瞒或提供虚假信息导致的一切后果，由甲方自行承担。按照本协议约定的时间和方式支付检查费用。配合乙方进行检查，遵守乙方的检查流程和要求。如因甲方原因导致检查无法顺利进行，乙方不承担由此产生的责任，且甲方应承担相应的费用及损失。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取检查费用。根据甲方提供的信息及实际情况，有权要求甲方补充或更正相关资料，以确保检查结果的准确性。有权拒绝甲方提出的违反医疗规范或本协议约定的不合理要求。2.义务具备提供本协议约定检查项目的合法资质和专业技术能力，配备合格的医疗人员和先进的检查设备。按照国家相关医疗规范和行业标准，以及本协议约定的检查流程和方法，为甲方提供高质量的检查服务。对甲方提供的个人信息和检查资料严格保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。在检查完成后，及时、准确地向甲方出具检查报告，并对检查结果进行必要的解释和说明。如发现异常情况，应及时通知甲方并提供进一步的诊断建议。三、检查费用及支付方式（一）检查费用本协议约定的检查项目总费用为人民币[X]元。该费用包含检查费、报告费、耗材费等与本次检查相关的所有费用，但不包括甲方可能因进一步诊断、治疗等产生的其他费用。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付检查费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。乙方收到预付款后，开始安排检查相关事宜。在乙方完成所有检查项目并向甲方出具检查报告后，甲方应在[X]个工作日内支付剩余费用，即人民币[X]元。乙方应在收到甲方每笔款项后的[X]个工作日内，向甲方开具合法有效的发票。四、检查时间及报告领取（一）检查时间乙方应在收到甲方预付款及所有相关资料后的[具体时间期限]内，为甲方安排检查。如因特殊情况需要调整检查时间，乙方应提前[X]个工作日通知甲方，并说明原因。（二）报告领取甲方应在乙方通知的报告领取时间内，凭有效身份证件到乙方指定地点领取检查报告。如甲方无法亲自领取，可委托他人代领，但需提供甲方签字的授权委托书及代领人的有效身份证件。若甲方在约定时间内未领取报告，乙方将为其保留报告[X]个工作日。超过保留期限后，乙方不承担报告丢失或损坏的责任。五、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付检查费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停检查服务，并要求甲方支付已完成部分的费用及违约金。2.若甲方提供虚假信息或不配合乙方检查，导致乙方无法按时完成检查或影响检查结果准确性的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方违反本协议约定的保密义务，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和质量要求为甲方提供检查服务，每逾期一日，应按照检查费用的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的费用及支付违约金。2.若乙方出具的检查报告存在错误或虚假内容，应承担相应的赔偿责任，包括但不限于甲方因此产生的直接经济损失、后续诊断及治疗费用等。3.若乙方违反本协议约定的保密义务，应向甲方支付违约金人民币[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的检查服务完成且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：