医院疾病救助协议书

医院疾病救助协议书甲方（救助方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受助方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方患有[具体疾病名称]，因经济困难无法承担全部医疗费用，甲方愿意为乙方提供疾病救助。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、救助项目及内容1.救助范围：甲方对乙方因[具体疾病名称]所产生的医疗费用进行救助。具体救助范围包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等与治疗该疾病直接相关的费用。2.救助方式：甲方以[具体救助方式，如一次性支付救助金、按比例报销医疗费用等]的方式对乙方进行救助。3.救助金额：甲方本次为乙方提供的救助金额为人民币[X]元。该救助金额为甲方在本协议约定范围内对乙方的最高救助额度，实际救助金额将根据乙方提供的有效医疗费用凭证及本协议约定进行核算确定。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与疾病救助相关的真实、完整的医疗资料及费用凭证，包括但不限于病历、诊断证明、检查报告、费用清单、发票等。有权对乙方的医疗情况及费用支出进行核实与审查，如发现乙方存在虚报、骗取救助金等行为，有权拒绝救助或追回已发放的救助金，并依法追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定的救助方式和金额，及时、足额地向乙方支付救助金或报销医疗费用。对乙方提供的个人信息及医疗资料严格保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。为乙方提供必要的救助指导和咨询服务，协助乙方办理相关救助手续。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方的疾病救助。在接受救助过程中，有权要求甲方对救助相关事宜进行解释说明。2.义务如实向甲方提供本人及家庭经济状况信息，保证所提供信息的真实性和完整性。如因乙方提供虚假信息导致甲方做出错误判断或遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。积极配合甲方的核实审查工作，按照甲方要求及时提供相关医疗资料及费用凭证，并确保所提供资料的真实性、合法性和有效性。在接受救助期间，应遵循医生的治疗建议，积极配合治疗，不得故意拖延治疗或拒绝合理治疗，否则甲方有权暂停或终止救助。未经甲方书面同意，乙方不得将本协议项下的救助权利转让给他人。三、救助金支付及报销程序1.救助金支付若甲方采取一次性支付救助金的方式，甲方将在本协议签订且收到乙方完整的申请资料及相关证明文件后的[X]个工作日内，将救助金支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________2.费用报销若甲方采取按比例报销医疗费用的方式，乙方应在每次治疗结束后，及时收集整理相关医疗费用凭证，并在[X]个工作日内提交给甲方。甲方收到乙方提交的报销申请及相关凭证后，将在[X]个工作日内进行审核。审核通过后，甲方将按照本协议约定的报销比例，在[X]个工作日内将报销款项支付至乙方指定的银行账户。乙方在申请报销时，应填写详细的报销申请表，注明治疗时间、治疗项目、费用金额等信息，并附上有效的医疗费用凭证原件（如发票、费用清单等）。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额支付救助金或报销医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已逾期未付金额及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方提供虚假信息或隐瞒重要事实，骗取甲方救助金的，乙方应全额退还已获得的救助金，并按照骗取金额的[X%]向甲方支付违约金。甲方有权解除本协议，并依法追究乙方的法律责任。如乙方的行为给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.若乙方违反本协议约定，将救助权利转让给他人或未按照甲方要求配合治疗、提供资料等，甲方有权暂停或终止救助，并要求乙方退还已获得的部分或全部救助金。如乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。4.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应补足差额部分。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次疾病治疗结束且甲方完成全部救助义务之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的