口腔治疗免责协议书

口腔治疗免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方拟在甲方接受口腔治疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述甲方为乙方提供的口腔治疗服务包括但不限于以下项目（具体项目根据实际治疗情况填写）：1.口腔检查：包括口腔视诊、探诊、叩诊、牙髓活力测试等，以全面了解乙方口腔状况。2.[具体治疗项目1]：详细描述该治疗项目的具体操作内容、预期效果等。例如，若为龋齿充填治疗，应说明是针对哪几颗牙齿进行治疗，采用何种充填材料等。3.[具体治疗项目2]：同样详细说明该治疗项目的相关情况。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关医疗规范收取口腔治疗服务费用。根据乙方口腔状况及诊断结果，制定合理的治疗方案，并有权决定是否实施特定治疗措施，但应充分告知乙方相关风险和注意事项。2.义务甲方应具备提供本协议约定口腔治疗服务的资质和条件，其医护人员应具备相应的专业资格证书，并严格按照医疗规范和操作规程进行治疗。治疗前，向乙方详细说明治疗方案、预期效果、可能出现的风险及并发症等情况，并取得乙方书面同意。对于乙方提出的关于治疗的疑问，应耐心解答。在治疗过程中，密切关注乙方身体状况，如遇突发情况，应及时采取合理的救治措施，并告知乙方及家属。治疗结束后，为乙方提供必要的术后护理指导，包括注意事项、复诊时间等，并按照相关规定为乙方建立完整的病历档案。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的资质、医护人员情况以及口腔治疗的相关信息，包括治疗方案、风险、费用等。在接受治疗过程中，有权要求甲方提供必要的医疗服务保障，如合理的休息环境、适当的护理等。对治疗效果不满意或认为甲方存在医疗过错时，有权要求甲方作出解释，并可依法提出异议或寻求相关解决途径。2.义务如实向甲方告知自身健康状况、过敏史、既往病史等与口腔治疗相关的重要信息，以便甲方准确判断病情并制定合适的治疗方案。按照本协议约定及甲方要求支付口腔治疗服务费用。积极配合甲方的治疗安排，遵守治疗过程中的各项注意事项，如按时复诊、遵循医嘱进行口腔护理等。在治疗过程中，如因自身原因导致病情加重或出现其他不良后果，应自行承担相应责任。三、费用及支付方式1.治疗费用乙方应支付的口腔治疗服务总费用为人民币______元（大写______元整）。该费用涵盖本协议约定的各项治疗项目及相关耗材、药品费用，但不包括可能因乙方特殊需求或超出常规治疗范围而产生的额外费用。2.支付方式乙方应在签署本协议后的______个工作日内，向甲方支付治疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；剩余费用在治疗完成且乙方对治疗效果无异议后的______个工作日内一次性支付完毕。甲方应在收到乙方预付款后为乙方开具相应的收款凭证，并在乙方支付全部费用后提供正式发票。四、风险告知与免责条款（一）风险告知甲方已充分向乙方说明本次口腔治疗可能存在的风险及并发症，包括但不限于以下方面（根据具体治疗项目详细列举）：1.治疗效果方面治疗后可能无法完全恢复到理想的口腔健康状态，如龋齿充填后仍有可能出现继发龋，根管治疗后牙齿可能出现疼痛、松动等情况。某些口腔美容治疗项目，如牙齿美白等，效果可能因个体差异、饮食习惯等因素而受到影响，无法达到乙方预期的美白程度。2.医疗意外方面在治疗过程中，可能因乙方自身特殊体质（如过敏反应、晕针、晕血等）导致治疗无法顺利进行或出现不良反应。尽管甲方采取了必要的防范措施，但仍有可能发生器械折断、出血不止等医疗意外情况，需要进一步的治疗或处理。3.其他风险治疗后口腔卫生维护不当，可能导致口腔疾病复发或加重。治疗过程中及治疗后，乙方可能因饮食、咀嚼习惯等问题对治疗效果产生不利影响。（二）免责条款1.乙方理解并同意，对于因上述已告知的风险及并发症所导致的任何不良后果，甲方在无故意或重大过失的情况下，不承担任何法律责任。2.若乙方因隐瞒自身重要健康信息、不配合治疗或违反医嘱等自身原因，导致口腔治疗出现问题或加重病情，甲方不承担由此产生的责任，乙方应自行承担全部后果。3.对于超出甲方合理控制范围的不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致的治疗延误、效果不佳或其他不良后果，甲方不承担责任，但应及时通知乙方并协助乙方采取合理的应对措施。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供口腔治疗服务，或因甲方医护人员过错导致治疗出现严重失误，给乙方造成人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等直接损失。如甲方未履行保密义务，导致乙方商业秘密或个人隐私泄露，给乙方造成损失的，甲方应依法赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方支付全部已发生的治疗费用及违约金。若乙方违反保密义务，应向甲方支付违约金人民币______元（大写______元整），并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如乙方的违约行为给甲方造成重大损失或不良影响的，甲方有权依法追究乙方的法律责任。乙方违反本协议约定的其他义务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以