医院纠纷退款协议书

医院纠纷退款协议书甲方（医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方与甲方之间就医疗服务产生了纠纷，经双方友好协商，达成如下退款协议：一、纠纷概述乙方因[具体医疗服务事项]于[就诊时间]在甲方处接受医疗服务，在接受服务过程中，乙方认为甲方存在[具体纠纷事由，如医疗过错、误诊、服务质量问题等]，导致乙方遭受了[身体损害、精神损害、经济损失等具体情况说明]。双方就该纠纷进行了多次沟通协商，为妥善解决纠纷，维护双方合法权益，特签订本退款协议。二、退款标的物或服务具体描述1.医疗费用明细挂号费：人民币[X]元。检查费：包括[各项检查名称及费用]，共计人民币[X]元。治疗费：[具体治疗项目及费用]，总计人民币[X]元。药费：[药品名称及费用]，合计人民币[X]元。其他费用：[如有其他相关费用，逐一列举并说明金额]，总计人民币[X]元。上述医疗费用总计人民币[大写金额]元（小写：￥[X]元）。2.服务内容说明乙方在甲方处接受了[详细描述医疗服务过程，如门诊诊断、住院治疗、手术操作等具体情况]。甲方承诺按照国家相关医疗规范和标准提供了相应的医疗服务，但乙方认为存在纠纷事由。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与纠纷相关的合理证明材料，以便核实情况。在乙方未按照协议约定履行义务时，有权采取相应的措施维护自身合法权益，如暂停退款等。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方退还相应款项。积极配合乙方处理与纠纷相关的事宜，如提供病历资料、医疗记录等。对因纠纷所涉及的医疗服务进行内部调查和分析，如有需要改进的地方，应采取相应措施加强管理和服务质量。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定退还相应款项。有权要求甲方对纠纷所涉及的医疗服务进行合理说明和解释。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的与纠纷相关的证明材料，如病历、检查报告、诊断证明、费用清单等。在协议履行过程中，应积极配合甲方的工作，如参加协商会议、提供反馈意见等。不得采取任何损害甲方声誉和利益的行为，如恶意诋毁、散布不实信息等。四、退款方式及时间1.退款方式甲方将通过以下方式向乙方退款：银行转账：甲方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将退款金额支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________支票支付：若乙方同意，甲方也可开具支票支付退款，支票开具后[X]个工作日内交付乙方。乙方应在支票有效期内及时办理入账手续。2.退款时间如无特殊情况，甲方应按照上述约定的时间完成退款。若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致退款延迟，甲方应及时通知乙方，并在不可抗力等因素消除后的合理时间内完成退款。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退款，每逾期一日，应按照未退款金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部未退款项，同时按照未退款金额的[X%]支付违约金。2.若甲方退款金额错误或退款过程中出现其他过错，导致乙方未能足额收到应退款项，甲方应在发现问题后的[X]个工作日内补足差额，并按照差额部分的[X%]向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方提供的证明材料虚假或存在其他欺诈行为，甲方有权拒绝退款，并要求乙方承担因此给甲方造成的全部损失，包括但不限于甲方为处理纠纷所支出的调查费用、律师费用等。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方处理纠纷相关事宜，导致退款延迟或无法完成退款的，乙方应自行承担相应后果，且无权要求甲方支付违约金或其他赔偿。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：_________________