医疗免除责任协议书

医疗免除责任协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因[具体病情描述]在甲方处接受医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，就医疗服务过程中可能出现的免除甲方责任的相关事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述（一）医疗服务内容1.甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于诊断、治疗、护理、康复指导等。具体服务项目将根据乙方的病情及甲方的医疗能力和专业判断确定，并在医疗服务过程中予以详细记录。2.甲方将按照国家医疗卫生行业的规范和标准，运用专业知识和技能，为乙方制定个性化的治疗方案，并尽最大努力确保医疗服务的质量和效果。（二）医疗服务标的物1.乙方的身体状况及疾病情况是本次医疗服务的标的物。甲方将基于对乙方身体各项指标、症状表现、既往病史等的全面了解，开展相应的医疗服务。2.乙方在甲方处接受治疗期间所产生的各类医疗记录、检查报告、诊断结论等资料，属于医疗服务过程中的重要组成部分，是双方确认医疗行为及效果的依据。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利根据乙方的病情及身体状况，合理制定并调整治疗方案。对乙方的病情、治疗进展、预后等情况进行如实告知，并根据专业判断提供必要的医疗建议。按照国家规定收取医疗服务费用，对于费用明细及收费标准，应向乙方进行清晰说明。在医疗服务过程中，如发现乙方存在隐瞒病情、不配合治疗等可能影响治疗效果的情况，有权要求乙方如实告知并配合治疗。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，尽最大努力为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。配备与开展的医疗服务相适应的专业技术人员、设备设施，并确保其正常运行和使用。对乙方的个人隐私和医疗信息予以保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。在医疗服务过程中，如发生紧急情况危及乙方生命健康，应立即采取必要的救治措施，并及时通知乙方家属。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，并要求甲方作出详细解释。根据自身意愿选择是否接受甲方提供的医疗服务及治疗方案，但应充分考虑自身病情及医生建议。在医疗服务过程中，如对医疗服务质量、医疗行为等有疑问，有权向甲方提出询问和异议。对甲方因故意或重大过失造成的医疗损害，有权依法要求赔偿。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等与治疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的治疗方案积极配合治疗，按时服药、接受检查和治疗，遵守医院的各项规章制度。按照约定及时支付医疗服务费用。在医疗服务过程中，如因自身原因需要变更治疗方案或拒绝接受某些治疗措施，应及时与甲方沟通并签署相关书面文件。三、免除责任情形及条件（一）因乙方自身原因导致的医疗风险及不良后果1.乙方隐瞒或未如实告知甲方其病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方在不知情的情况下制定的治疗方案未能达到预期效果或引发其他不良后果的，甲方不承担相应责任。2.乙方不按照甲方的治疗方案配合治疗，擅自停药、中断治疗、拒绝接受必要的检查或治疗措施等，由此造成的医疗风险及不良后果，由乙方自行承担。3.乙方自身特殊体质或潜在疾病对治疗产生不利影响，导致出现医疗意外或不良后果的，甲方在已尽合理诊疗义务的情况下，不承担责任。（二）不可抗力因素导致的医疗风险及不良后果1.因自然灾害、战争、突发公共卫生事件等不可抗力因素，导致甲方无法正常提供医疗服务或医疗服务受到严重影响，进而给乙方造成一定损失的，甲方不承担责任，但应及时采取合理措施减少损失，并在不可抗力事件结束后尽快恢复正常医疗服务。2.在不可抗力事件发生期间，甲方已尽到合理的应急处置义务，但仍因客观条件限制无法避免某些医疗风险或不良后果的，甲方不承担责任。（三）现有医疗技术水平限制导致的医疗风险及不良后果1.对于目前医学科学技术尚无法攻克或难以完全避免的疾病，甲方在按照规范和常规进行诊疗的过程中，因现有医疗技术水平限制导致的医疗风险及不良后果，甲方不承担责任。2.甲方根据当时的医疗技术水平和自身医疗能力，对乙方的病情作出了合理的诊断和治疗建议，但因后续医学技术发展或新的研究发现，导致原治疗方案可能存在局限性或出现新的医疗风险，甲方不承担因该等情况产生的责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未履行应尽的义务，如未按照医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规进行诊疗，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方的医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失以及因医疗损害给乙方及其家属造成的精神损害抚慰金等间接损失。2.甲方未按照约定为乙方保密个人隐私和医疗信息，给乙方造成损失的，应依法承担赔偿责任。损失赔偿金额根据乙方因此遭受的实际损失确定。（二）乙方违约责任1.乙方若未如实告知甲方病情等重要信息，导致甲方诊疗失误或增加医疗风险的，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，包括但不限于甲方为纠正诊疗错误而额外支出的费用、因延误乙方治疗导致的病情加重所产生的赔偿责任等。2.乙方不按照约定支付医疗服务费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付已产生的全部医疗费用及违约金。3.乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方或第三方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。五、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起[X]日内，双方应积极沟通，寻求解决方案。（二）仲裁或诉讼若协商不成，双方同意按照以下第[X]种方式解决争议：1.提交[具体仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若一方提出解除协议，需提前[X]日书面通知对方。经双方协商一致并结清相关费用及处理完善后事宜后，本协议方可解除。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议的有效期为自协议生效之日起至乙方本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：____