临床急症影像学检查与诊断

急症影像学检查与诊断急症的影像检查与诊断范畴非常广泛，涉及内、外、妇、儿等临

床学科，急症病员病情急重，变化迅速。及时而正确的影像学检

查与诊断直接影响病人的治疗及预后。急症常用的影像检查设备·直接数字化摄影系统(DR)·

多排螺旋CT·

数字X光胃肠机·MRI急症影像学常见疾病·

颅脑：脑血管疾病

、颅脑外伤、感染性疾病、急性静脉窦栓塞等。·

胸部：

食管

、支气管异物

、胸部外伤

、急性肺梗塞

、肺炎

、

自发性气

胸

等

。·

腹部：消化道穿孔

、肠梗阻

、肠套叠

、急性胰腺炎

、胆囊炎

、尿路结

石

、急性阑尾炎

、腹部创伤

、盆腔疾病等。·

脊柱：外伤、椎体骨折、脊髓损伤。·

四肢关节：骨折、脱位等。·

大血管疾病：主动脉夹层等。创伤性颅脑急症影像学诊断·

首选CT检查·CT

在创伤性颅脑急诊诊断中属常规和首选检查方法，可清楚显示

脑挫裂伤

、急性脑内血肿

、硬膜下及硬膜外血肿

、颅面骨骨折

、颅

内金属异物等。脑挫裂伤·

脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，是最常见的颅

脑外伤之一。·

多发生于着力点及其附近，也可发生于对冲部位，常并发蛛网膜

下腔出血。·

病理改变包括脑外伤引起的局部脑水肿

、坏死

、液化和多发散在

小出血等变化。·

临床表现有伤后头痛、恶心、呕吐和意识障碍。硬膜下血肿·颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿。·

根据血肿形成时间可分为急性(3天之内)

、亚急性(3天~3周)

和慢性

(3周以上)。·硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在，血肿居于脑凸面硬膜与蛛网

膜之间，形状多呈新月或半月形，血肿范围较大，可掩盖整个大

脑半球。·慢性硬膜下血肿的临床特点是有轻微头部外伤或没有明确的外伤

史，经过至少3周以上时间逐渐出现颅内压增高和脑压迫症状。蛛网膜下腔出血·

是指颅内血管破裂后血液进入蛛网膜下腔所致。·

临床可分为外伤性、自发性。·

主要症状：有明显的外伤史或突然发病，有明显诱因，出现突发

性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征等。硬膜下积液颅骨骨折脑血管病急症·

可以首选CT·CT

诊断急性脑血管疾病如高血压出血，蛛网膜下腔出血、脑动

脉瘤及动静脉畸形破裂、急性脑梗死等均颇有价值。·根据CT表现大多数病变可明确诊断。但对脑动脉瘤及动静脉畸

形的显示，通常需要做增强扫描才能显示清楚。对急性脑梗死特

别是发病6小时以内者，CT

不如MR

敏感。急性脑梗塞男，51岁，突然出现构音障碍、左侧肢体不灵3小时，5#CT15-237835#CT15-2378304-16+-16男，51岁，突然出现构音障碍、左侧肢体不灵3小时，急诊CT检

查

，阴性D因此，对急诊CT

查脑血管病阴性者，只能说清楚：没有出血。而对症状明显者要建议DWI。影像诊断报告可这样书写：脑部急诊CT

平扫检查未见脑出血及新鲜梗塞灶，建议酌情行DWI

检查，用于发现或除外早期脑梗塞16164-164-16666想办法保证检查质量出血性脑梗塞脑出血在急诊脑部检查中，要警惕急性静脉窦栓塞。特别是病人表现进行性头痛加重者!CT

上正常上矢状窦为透明三角征上矢状窦T2WI

正常

的表现一定是这样正常静脉窦上矢状窦栓塞CT

图图

中

有

2个重要征

象看出来

了吗?外伤性液气胸外伤性气胸mg:18SPI:18P⁷8600Se:5Img:19肋骨骨折SP:+64.000.74SP:+85.000.74肋骨骨折、肺损伤CT肋骨骨折的漏诊受多种因素影响：摄片条件、体位、局部软组织肿胀或出血等。肺部创伤创伤性湿肺是肺部常见的外伤改变

，可发生于外伤的着力部位

，也可为对冲伤

。主要病理改

变为对冲伤

。主要病理改变为肺间质或肺实质

内的液体渗出，多在外伤后6小时出现，24-48

小时开始吸收，3-4天完全吸收。纵隔气肿：纵隔直接穿通伤、胸部闭合性损伤、气管、食管破裂等。胸部枪弹伤，创伤性湿肺食管及气管、支气管异物气管、支气管异物检查方法：X线检查、CT

检查病理征象；直接征象：异物

(X

线与CT显示能力不同，X线仅看到金属异物)间接征象：阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张食管异物检查方法：X线检查、CT

检查病理征象；直接征象：异物

(X

线与CT

的显示能力不同，X线仅能看到金属

异物，例如，鱼刺仍以CT为宜)间接征象：

钡棉滞留

(鱼刺),有时可起到治疗作用CT能发现各种异物，还能鉴别各种非异物引起的纵隔摆动假相；

螺旋CT,

强大的后处理软件，做各种重建图像，有助干诊断支气管异物引起的气道通气病理变化：①双向通气：异物较小或管状异物，气道粘膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可通

过，远端不发生阻塞性改变。纵

隔

摆

动：②吸气性活瓣阻塞时，吸气时纵隔移向患侧，呼气时纵隔还原(病侧肺膨胀不良)③呼气性活瓣阻塞时，吸气时，纵隔基本居中，呼气时纵隔移向健侧

(病侧肺阻塞性肺气肿)④完全梗阻：异物将气道完全阻塞，引起肺不张。上述改变不仅取决于异物大小及

所在位置，而且与气道粘膜的炎症反应有关。异物吸入12～48小时可发生较重的炎

性改变呼气性活瓣(1)吸人(口径增宽)(2)呼出《口径缩小)上图：呼气性活瓣时：吸气时，纵隔基本居中，

呼气时纵隔移向健侧(病

侧肺阻塞性肺气肿)下图：吸气性阻塞时：吸气时纵隔移向患侧，呼

气时纵隔还原(病侧肺膨

胀不良)纵隔摆动吸

气

纵

隔

→

患侧

呼

气

纵

隔→

健侧吸气性阻塞呼气像吸气像CT

常用的重建技术有：多平面重组(multi-plianarreconstruction,MPR)最低密度投影

(minimumintensityprojection,MinIP)SSD

(Shaded

surface

display)、容积再现(volume

rendering,VR)仿真内镜

(CTvirtualendoscopy,CTVE)异物的最终诊断还是应该依靠MPRnm3Do声S10mm/divH

NJ

CHILDREN

HOEWANG

YIN

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页11233

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qH038Y

M

1202005

Ja03:4094022R038Y急性肺炎与肺不张大叶性肺炎大叶生肺炎，肺不张急性肺梗塞影像学诊断肺栓塞

(

pulmonary

embolism,PE)

内源性或外源性栓子

堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征。

由于

PE

突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率很高。PE包括：1、

肺血栓栓塞症(肺血栓形成)2、肺梗死(外来血栓栓子)3、脂肪栓塞综合征4、羊水栓塞5、空气栓塞6、脓毒栓子栓塞PE发病的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C

缺乏、蛋白S

缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性

：年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓(DVT)病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：

30%DVT发生症状性PE,

包括无症状性则达50～60%

,PE

的82%存在DVT。心肺疾病：特别是房颤、心衰。PE的临床：PE

患者典型表现为胸痛、

昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血压、血循环障碍。其他的症状还包括发烧、眩晕、心律不齐、轻微胸闷、咳血。胸

部

X

线

平

片异常率约占84%。·肺血管纹理变细、稀疏或消失·

肺野局部浸润影·

以胸膜为基底的实变影(Hampton's隆起)·

患侧膈肌抬高·

胸腔积液·

右下肺动脉干增宽或伴截断征·

肺动脉段膨隆·

右心室增大X

线的病理信息粗糙、模糊CT平扫的表现(1)肺缺血性改变(肺窗),

即肺纹理稀疏和肺透亮度升高(2)“

马赛克

”征(无特异性)

;但如与

(3)同时存在

，则属于PE表现。(3)肺动脉高压改变(中心肺动脉扩张及右心室增大)CTA检查技术要求：扫描条件同常规胸部CT扫描，可以做减半计量(避免造影剂浓度大掩

盖小的血栓)对比剂一般1-1.2ml/kg,总量约60-70ml注药后延迟扫描时间要相对准确，一般在14-16秒，特殊病人应做小剂

量试验或用智能扫描CTA直接征象：充盈缺损；中心充盈缺损，附壁不规则。不完全梗阻：环形、半月形充盈缺损(附壁)。完全梗阻；血管腔完全截断，断面呈杯口状或隆起状。新鲜血栓(膨松)呈中心凸出充盈缺损，血栓呈圆形凸出影；

出现双

轨征、漂浮征、蜂窝征。陈旧血栓(收缩)呈半月形凹陷充盈缺损，或附壁致使壁不规则；约

10%钙化。完全梗阻CTA

间接征象1.

肺少血征；2.肺灌注期“马赛3.胸腔积液；4.右室增大伴/不伴5.主肺动脉和/或右

6.支气管动脉扩张；7.心包积液；8.肺梗死(肺部高密右中叶肺梗死消化道穿孔与肠梗阻影像学诊断·

首选X

线胸腹透视与X

线立或卧位平片·其次是CT,虽然CT对胃肠道穿孔及各种类型肠梗阻的诊断仍有一定

的限度，但对并发的腹腔游离气体、积液及大致判断梗阻的部位、原

因比普通平片优越。另CT

对胆系结石、泌尿系结石以及肠系粪石敏感

性，特异性很高。腹腔游离气体一胃肠道穿孔胃十二指肠溃疡炎症肿瘤肠外伤憩室穿孔开腹术腔内游离气腹-----膈下新月形，最早出现4-5小时CT显示气腹较敏感与膈下间位结肠鉴别10%-25%不出现气腹消化道穿孔R膈肌

膈下游离气体膈肌高下游高估高下游离气体智泡这是什么肠

梗

阻肠梗阻分类：(一)按发病原因·

机

械

性：肠腔狭

窄

或

闭塞使肠

内容物通过

障碍

，病变可

为肠壁

、

内

、外

因

素

。

①

肠壁病

变

，如先天性肠道

闭锁

、狭

窄

、肿瘤

、

套

叠

、炎症等

。

②

肠管

受

压

、如粘连

带

、肠管扭转

、嵌顿疝

、肿瘤压迫等

。

③

肠腔堵塞

，如蛔虫

团

、

粪块

、胆石

、

异物等。·

动

力性：

由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞

，如肠麻痹或肠痉挛·血运

性：肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹(二)按局部病变将肠梗阻分为单纯性与绞窄性：如肠壁血运正常，仅内容物不能通

过，称单纯性肠梗阻，而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻，后者如不及时解除、将迅速致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重腹腔感染，全身中毒、发生中毒性休克，死亡率相当高。(三)按梗阻部位可分高位、低位小肠梗阻和结肠梗阻。若一段肠袢两端均受压造成

梗阻又称之为闭袢型肠梗阻，结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。(四)按梗阻程度、分为部分性与完全性肠梗阻。(五)按发病缓急、分为慢性与急性肠梗阻。肠梗阻病理生理1

梗阻以上肠管蠕动增强、积液积气、肠管扩张，.

内压增高，

→肠壁血循环障碍，→肠壁坏死、穿

孔·

肠内压40mmHg,

血流减少80mmHg,血流明显减少2.

电解质紊乱，体液丢失↗有害物质增多→肠内积液--

--加重坏死、穿孔细菌繁殖增多肠梗阻临床表现·

腹痛，腹胀·呕

吐·

停止排气排便·

便血·

肠鸣音亢进—减弱消失·

肠型和包块·

发烧，心悸，休克，

白细胞增高一、机械性肠梗阻不同肠段的肠扩张·

小肠扩张，以≥3

cm的肠外径为标准，肠

管内含有气体和液体·

梗阻后的肠管塌陷，或表面为正常管径的肠道·

狭窄梗阻带CT:

肠管扩张，内见气液平面，肠壁变薄，梗

阻远端肠管塌陷。梗阻远、近端肠管直径的明

显差异是诊断肠梗阻非常有价值的征象。1.

单纯性小肠梗阻CT

与X

线征像肠狭窄357828Aug⁰220120830:42PM512X512Mg=1.16ROT:Aug022012Mag-1.16ROT:Aug22012083

4Mag=1.16FL:ROT;257222Aug022012512×512Mag=1.161271.10AxDFOV

31.3cm830s1291.10AxDFOV31.3cmB305Tz6DFOV

31.3cm83051281.10AxB30sRRR阶梯状液平空肠梗阻卧位低位梗阻

大跨度肠袢2、绞窄性肠梗阻定义：在单纯肠梗阻基础上出现肠管缺血坏死闭袢性肠梗阻，肠扭转及腹内疝易演化成绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻临床症状·

严重腹绞痛，并进行性加重

·发热·

腹膜炎体征，肠鸣音弱或消失·

血细胞升高闭袢性肠梗阻指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来

限制或压迫而被梗阻，并且以此点形成肠扭转导致肠

缺血。如腹内疝，肠粘连，多见小肠和乙状结肠。A

粘连索带所致闭袢

B:

肠扭转所致闭袢绞窄性性肠梗阻的X

线征·

小肠·Coffee

bean征(内充气征)·

假肿瘤征pseudotumor

(内充液体)·

位置形状固定，8字、C

字、香蕉串、花瓣型·

空回肠换位(180度以上)·

乙状结肠·

中下腹宽大的(10cm)、·钡灌肠显示鸟嘴状肠扩张显著,液平长或消失

肠壁增厚肠间距宽膈下积气或腹腔游离积气马蹄形的肠管扩张多1咖啡豆征绞窄性性肠梗阻的X

线、CT

征腹胀4d,

乙状结肠扭转闭袢性乙状结肠扭转绞窄性肠梗阻CT表现特征·

受累肠管逐渐靠近·鸟嘴征：长轴纵切面显示

肠道逐渐变细·漩涡征：提示闭袢肠道扭

转2转以上者呈轮状排列·

肠壁对称性环形增厚，>3mm;·

肠壁出血，平扫CT值>20Hu;·

肠壁积气征·

肠壁不增强或异常增强，(延迟10~15分CT扫描可见病变肠壁增强，其密

度高于邻近正常密度肠管)漩涡征whirlpool·

受累肠管、肠系膜

及血管以梗阻中心

点(漩涡中心区)

沿时针或逆时针旋

转呈轮状排列。·

受累肠管、肠系膜

增厚、水肿，管腔

积液或塌陷无积液绞窄性肠梗阻的重要CT

征

象1.肠壁不强化或强化较差2.肠壁呈锯齿征3.

大量腹水4.广泛肠系膜水肿、血管充血5.

肠系膜血管的异常走行·+C

肠型环形增

强增厚，10mm·

-C肠壁密度增

高

(出血

),

邻近肠梗阻增厚绞窄性梗阻·

肠型环形增厚·

50s

扫描不增强·

15分扫描·

肠壁异常增强·

14cm

回肠坏死切除肠系膜缆绳征食管癌术后半年，膈疝。肠

壁水肿升结肠里面，阻塞小肠内容物通过出血

一

→十

“果酱样大便”血管在两层之间变细：血流减少水肿小肠绞窄坏疽败血症，休克死亡肠套叠回肠“叠缩

(telescopes)”

进入小肠肠套叠麻痹性肠梗阻伴气腹·

麻痹性肠梗阻表现为成比

例的小肠和结肠以及胃均

扩张(>6-8mm)

而没有

移行带

；·肠内积液较少·

多见腹部术后、腹膜炎等◎早饱◎餐后饱胀感◎恶心◎呕吐◎腹痛影像学检查：肠麻痹表现◎

胀气；可出现肠梗阻的症状胃轻瘫症状三、血运性肠梗阻由于肠系膜血管阻塞所致。●静脉血栓形成多继发于腹腔感染所造成的血栓性静脉炎及静

脉回流受阻。●肠系膜动脉栓塞多发生于心脏病、动脉粥样硬化斑块脱落。

多发生于肠系膜上动脉或静脉的主干或其分支。血管阻塞后，

肠壁缺血缺氧，引起痉挛，产生充血、水肿、出血和坏死以

及肠壁穿孔。临床症状：患者主诉腹疼，继续发展出现持续性腹疼、呕血

性物、腹泻及血便，可引起休克。肠系膜上静脉栓塞原因·

高凝状态·

真性红细胞增多症·

恶性肿瘤·

肠系膜上静脉损伤·50%伴有周围静脉性血栓性静脉炎CT表现·SMV

不成比例增粗，CT

平扫早期血栓密度高，

以后随HB分解而减低呈低密度，充盈缺损·CT

增强静脉期，肠系膜上静脉充盈缺损，最主要诊断征象·肠壁增厚呈靶征；严重时，肠壁强化减弱或不

强化·

周围肠系膜水肿、模糊、积液甚至出血·肠壁、肠系膜及门静脉腔内积气·肠系膜及门静脉腔血栓SMV

内条状充盈缺损；部分肠管内气液平面治疗前(血栓)、后(血管壁血运性肠梗阻肠系膜静脉充盈缺损肠结石腹部急性创伤影像学诊断·首选B超·

其次是CT,CT在创伤性急腹症中的应用越来越广泛，并显示出巨大的优越性，CT

能清楚地显示肝、脾、胰腺、肾脏损伤的部

位和程度，对腹腔及腹膜后出血也特别敏感。·

对于腹部创伤的病人一般要求从膈顶至耻骨联合整个腹部连续扫

描，以免漏诊，必要时CT

增强检查。脾挫伤肾脏外伤急性胰腺炎истауоялороу,зоешэтна!12140тД

ЗбоB6t

000sHE27.5mic1.2n⁹1.3751/1.2TIt0.00255:19PMW200L60AL胆

事

火ваидсоло胆囊炎伴胆囊结石正常阑尾·

长度1-20cm,平均5-7cm;肠外直径<6mm,管壁厚<2nnm;

最

大

肠

外

直

径可>6mm,

内有气体或造影剂充盈，但管壁<2mm.·

形态：弯曲管状.·

四层组织结构·阑尾多位于盲肠内侧·

盆腔位·

盲肠后位·

盲肠下位·

回盲前位·

回盲后位阑尾位置急性阑尾炎分型·

急性单纯性型·急性化脓性型(蜂窝织炎)·

急性坏死型临床表现·

阵发性、转移性右下腹痛·

麦氏点压痛、反跳痛·

发热、恶心、呕吐·严重时，腹膜炎有高热、畏寒急性阑尾炎CT

表现1、阑尾扩张、局部或全部增粗·

最大肠外直径

>6

mm,管壁环状对称增厚

>2mm·轴位呈双环状的“靶征”,阑尾与扫描轴平行时

,则呈管状征急性阑尾炎2、

阑尾结石·大小3mm左右·88%阑尾炎伴有阑尾结石3.

阑尾周围炎症改变(70%)·

阑尾窝、回盲部及结肠旁沟积液；·

阑尾周围脂肪模糊、条状或片状影；·邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚；·

脓

肿

；·

穿孔和腔外气体征(50%)盲肠增厚阑尾脓肿急性阑尾炎穿孔的重要征象·

腹腔脓肿、·阑尾周围积气、·

中重度蜂窝织炎·

阑尾壁强化伴缺损慢性阑尾周围脓肿阑尾炎CT

征象评价·

可靠征象：

阑尾增粗

，伴有蜂窝织炎或脓肿、

阑尾结石·

间接征象：阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远端肥厚泌尿系急腹症(尿路结石)尿路结石X

线平片尿路结石CT脊柱急性创伤影像学诊断·X

线检查是脊柱外伤首选方法，可帮筛选、定位。·CT

是诊断脊柱与脊髓损伤的重要方法，它不仅能显示椎体及其附件

的骨折与脱位，而且通过图像后处理还能全面了解脊柱外伤的改变。·对脊柱外伤，特别是瘫痪病人，应首选做MRI检查为宜，MRI显示

脊髓损伤的敏感性及准确性远优于CT,

而MR

同样能观察椎体及附

件骨折，同时还能区分陈旧与新鲜的骨折。颈椎骨折胸椎骨折胸椎骨折405015341963502.06G62.50胸椎椎体骨折的MRISe:2Img:11SPI632650[L]SL:3.0S:2Img:9SPI:5SP:0.33SL:3.0Exp

Time:2000