卫生院病历质量管理制度

卫生院病历质量管理制度

为贯彻执行《山东省病历书写基本规范》（2010年版），《卫生部

关于修订病案首页的通知》、《医疗机构病历管理规定》等上级文件精

神及二级评审要求，持续改进病历质量管理，特修订我院病历质量管

理办法：

1.组织

1.1医院病历质量管理委员会，由院长任主任，分管院长任副主

任，部分职能科室主任及各临床科室主任任成员。

主要职责：

1.1.1负责确立病历质量管理目标；

L1.2对全院病历质量进行全程监控；

1.1.3对重大病历质量问题进行研究处理；

1.L4对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

1.2各科室成立科室质量与安全管理小组，科主任任组长，高年

资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护

士，全面负责本科室病历质量。

主要职责：

1.2.1确立本科室病历质量管理目标；

1.2.2对本科室病历质量进行全程监控；

1.2.3对本科室病历质量进行监督检查，并提出改进意见。

1.3质控医师职责

1.3.1严格按照《山东省病历书写规范（2010版）》和《XX镇卫生

院住院病历质量评价标准》履行岗位职责，做好病历质控工作。

1.3.2在科室质量与安全管理小组的指导下，进行自查，发现问

题及时反馈至科室质量小组，并提出改进意见督促完善。

2.病历质量控制标准

参照《山东省病历书写基本规范》（2010版）和《XX镇中心卫生

院住院病历质量评价标准》执行。

3.病历质量控制范围

包括门急诊病历、运行病历、终末病历

4.病历书写基本规范要求

4.1基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4.2打印病历纸张、字体、字号及排版格式统一，录入内容及时,

编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病

历不得修改。

4.3手写病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上,

保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级

医务人员书写病历的责任。

4.4权限（签名）

4.4.1按照规定的内容由执业医师资格人员书写病历。

4.4.2入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、术前小

结由经治医师书写签名。

4.4.3手术知情同意书由经治医师或手术者签名。

4.4.4手术记录由手术者书写签名，特殊情况下由第一助手书写

时，应有手术者签名。

4.4.5术后首次病程记录由参加手术的医师签名。

4.4.6各种沟通、告知、诊疗操作由实施者签名。

4.4.7严禁模仿或代签名。

4.5日期和时间

使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，一般记录至年月日时,

急诊病历、病危病重患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下

达时间需记录至分钟。

4.6时限

4.6.in,急诊病历：患者就诊时及时完成。

4.6.2抢救记录：抢救结束后6小时内完成。

4.6.3首次病程记录：8小时内完成。

4.6.4入院、出院、死亡、手术、交接班、转科记录24小时内完

成。

4.6.5上级医师首次查房记录48小时内完成。

4.6.6死亡病例讨论记录一周内完成。

4.6.7病程记录，根据患者的病情：病危：根据病情随时书写，

至少每天一次；病重：至少2天记录一次；病情稳定：3天记录一次；

会诊当天、输血当天、有创诊疗操作当天、手术前1天、术后连续3

天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病

程记录。

4.7医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人

对所提供病史的真实性签字认可，在入院记录最后初步诊断左边记录

4.11.1病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,

要求填写准确、完整、规范。

4.11.2由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

5.病历质量全程监控

5.1基础教育质量控制

5.L1新职工入院时，医院统一安排关于病历书写规范、病案质

量评价标准等岗前培训内容。

5.1.2各科室由科主任对新入科的人员解病历书写规范和本科室

病历书写要求。

5.1.3医院每年组织1-2次全院性病历书写规范讲座。

5.2环节质量控制：由科室病历质量与安全管理小组负责，病历

环节质量是从源头上把好质量关，是病历质量管理从事后检查向事前

预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要

求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容，出院病历

应由三级医师、质控人员、科主任、护士长审核合格后，由科室上缴

病案室归档。

科室质量与安全管理小组应定期或不定期的检查病历质量，及时

发现问题并纠正。医务科定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷及时

反馈，并与科室绩效考核分数挂钩。

5.3终末病历质控

5.3.1每月由病案室质控人员抽取出院病历的20%及全部疑难危

重、死亡病历、住院超过30天的病历进行质控检查。

5.3.2质控人员按质控标准审核病历，并认真填写《终末病历质

量反馈单》，科室医师接到反馈单后应在3个工作日内完善，完善后交

病案室质控医师二次检查，合格后方可归档。

5.3.3每月质控人员负责统计住院病历质量评审结果，进行反馈、

分析，并将结果纳入科室绩效考核。

5.3.4每季度抽取各临床科室病危或死亡病历，由医疗质量安全

委员会进行评审检查，对评审结果进行分析、评价、提出整改意见，

并对存在的问题进行全院通报。

5.4病历质量展评

由病案管理委员会每年组织一次病历展评，每科抽取2份疑难危

重、死亡或住院超过30天的病历，按照《山东省病历书写基本规范》

和《XX镇中心卫生院住院病历质量评价标准》进行评审，根据最后得

分评出优秀病历，对优秀科室及个人给与表彰。

6.出院病历归档管理规定

6.1我院实行病历7日归档制度。即病历在患者出院后7个工作日

之内归入病案室。

6.2归档日计算公式：

6.2.1工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+7。

6.2.2节假日出院的病历归档日计算：出院日期十出院日期后的节

假日天数+7。

6.3病案归档采取上交的方式，

6.3.1由科室医生或护士上交病案室，并双方签字登记。

6.3.2病案室负责按时催收病历。科室接到催收病历电话后在24

小时内将未及时归档的病历送至病案室。

6.3.3病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、

填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当

日送交病案室。

6.4病案归档前，患者如需复印病历，必须满足如下两个条件，

否则病案室不予以复印：（1）复印人证件齐全；（2）病历资料符合归

档病历质量要求。对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同患者

到病案室复印，复印后病历存放至病案室不再带回科室。科室不得将

病历交给患者，更不得将病历私自带至院外复印；否则产生的一切后

果由科室承担。

6.5要求：出院病历7个工作日内回归率达100%,未按时归档的病

历将纳入科室绩效考核。

附：病历质控检查单项否决项：

乙级病历

L涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；

2.未在24小时内完成或非执业医师书写的入院记录；

3.缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；

4.无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；

5.介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；

6.病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未

参加讨论；

7.无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；

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