中医执业医师《中医内科学》预习知识：肝胆病证

（精）中医执业医师《中医内科学》预习知识：肝胆病证

第一节胁痛

【概说】

一、概念：胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证，

是临床上比较多见的一种自觉症状。

胁：指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称

二、沿革：

1、《内经》明确指出胁痛属肝胆病变。

2、后世医家对胁痛认识逐趋完善。

3、《景岳全书》指出胁痛病因主要与情志、饮食、房劳等关系

最为密切，将胁痛分为外感和内伤两大类。

三、讨论范围：多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、

胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。

【病因病机】

1、基本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则

痛”之分。

2、病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各

种病理因素常相互兼夹，相为因果。

3、病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。

4、病理性质有虚实之别，然以实证属多。

【诊查要点】

一、诊断依据

1、以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。胁痛性质可为刺痛、胀

痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2、可兼胸闷、腹胀、暧气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶

心等症。

3、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病

等病史。

二、病证鉴别：与悬饮鉴别。

悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，

咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩呈浊音，

或兼发热，一般不难鉴别。

【辨证论治】

一、▲辨证要点

1、辨在气在血：气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有

关;血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。

2、辨属虚属实：实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来

势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，

绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。

二、治疗原则：以“通则不痛”为原则，以疏肝和络止痛为基本

原则。实者理气、活血，清热化湿通络;虚者滋阴柔肝，补中寓通。

三、证治分类

1、肝气郁结证主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂,

疼痛每因情志变化而增减。

兼症：胸闷腹胀，得暧气后胀痛稍舒，纳减，口苦。舌脉：舌

苔薄白，脉弦。

病机：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。治法：疏肝理气。

代表方：柴胡疏肝散加减。

2、肝胆湿热证主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。兼症：口苦口粘，

胸闷纳呆，恶心呕吐，

小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。舌脉：舌红，苔黄腻，脉

弦滑数。

病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法：清热利湿。

代表方：龙胆泻肝汤加减。

3、瘀血阻络证主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛

甚。

兼症：胁肋下或见块。舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。

病机：瘀血停著，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。

代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

4、肝络失养主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。

兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉

细弦数。

病机：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。治法：养阴柔肝。

代表方：一贯煎加减。

黄疸

【概说】

一、概念：是指感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，致胆

汁外溢所致以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证。其中尤以目睛

黄染为主要特征。

二、历史沿革

1、祖国医学对黄疸的论述，始见于《内经》，该书首创黄疸之

病名，提出了本病临床之主症。

2、张仲景《伤寒杂病论》将黄疸区分为“黄疸”、“谷疸”、

“女劳疸”、“酒疸”、“黑疸”五种。

3、隋代巢元方《诸病源侯论》中将黄疸分为二十八侯。首次提

出“阴黄”这一型别。

4、元代罗天益《卫生宝鉴》进一步把阳黄与阴黄的辨证论治系

统化。指出阳黄用茵陈蒿汤；阴黄用茵陈四逆汤。

5、明代张景岳《景岳全书黄疸》不仅详论了阳黄、阴黄的病因

证治，并提出“疸黄”这一病名。初步认识到黄疸的发生与胆液外泄

有关。

三、与现代医学疾病的关系：本病证与现代医学“黄疸”含义相

同。可涉及西医学中的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临

床常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病、蚕

豆黄及导致胆管阻塞的肿瘤等疾病。

【病因病机】

1、病因：外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦（过食酒热甘肥或饮食不

洁;饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾）、病后续发

2、病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但

其中以湿为主。

★如何理解湿邪在黄疸发病过程中的意义？

黄疸的主要病理因素是湿邪，如外感湿热疫毒，属湿从外受，内

伤饮食劳倦，或病后续发，属湿自内生。湿邪壅阻中焦，外溢肌肤，

下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。由于致病因素的不同

及个体素质的差异，湿从热化表现为阳黄，湿从寒化表现为阴黄。黄

疸形成的关键是湿邪为患，因此《金匮要略》说：“黄家所得，从湿

得之”。

3、病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。

4、主要病机为湿邪（湿热为主）困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常,

胆汁泛溢。

5、病理表现有湿热和寒湿两端。与致病因素及体制有关。

6、病理转化：阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。

7、预后转归：

阳黄-----般病程较短，热重于湿者，消退较容易；湿重于热者,

消退较缓，有些可转为阴黄。

急黄为阳黄重证，湿热疫毒炽盛，传变迅速，波及营血，引动肝

风，内蒙心窍，常危及生命；

阴黄-------病程缠绵，如湿浊淤阻肝胆脉络一一黄疸可长久不

退。

黄疸久病不愈，气滞血淤，肝脾受损一一胁痛、徵积、鼓胀等疾

病。

8、急黄：黄疸若为湿热夹时邪疫毒伤人，则病势较为暴急，具

有传染性，表现为热毒炽盛，内及营血的危急证候。

★试述急黄的症状、治法及常用方药。

急黄发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴,

胁痛腹满，神昏澹语，烦躁抽搐，或见血血、便血，或肌肤瘀斑，舌

质红降，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法为清热解毒、凉血开窍。代表

方为《千金》犀角散加减。常用药如犀角（或水牛角）、黄连、桅子、

大黄、板兰根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。如神昏澹语，

加服安宫牛黄丸;动风抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。

【诊查要点】

一、诊断依据

1、目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。（白

睛黄染最早出现，最迟消退）

2、常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。（常先于黄疸出

现）

3、常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积等病史。

二、病证鉴别

1、黄疸与萎黄

不同点

相同点

病因病机症状

湿滞脾胃，肝

感受外邪、饮

黄疸胆失疏，胆汁身黄、目黄、小便黄

都有皮食劳倦、病后

外溢

肤发黄

饥饱劳倦、食脾胃虚弱，气肌肤萎黄不泽，伴有头昏

的表现

萎黄滞虫积、病后血不足，肌肤倦怠，心悸少寐，纳少便

失血失养澹，无目黄和小便黄

2、阳黄与阴黄

病

病因病机证候特征预后起病病程

名

湿热交

黄色鲜明如橘色，伴口干、

阳塞八、、治疗及时

湿热发热，小便短赤，大便秘结,急短

黄胆汁外预后良好

舌苔黄腻，脉弦数

溢

寒湿内黄色晦暗如烟熏，伴纳呆腹

阴阻胀，畏寒，神疲，口淡不渴,病情缠绵

寒湿急骤短

黄胆汁外舌质淡，苔白腻，脉濡缓或不易速愈

溢沉迟

疫毒炽黄色如金，发病迅速，极度

病情凶险

急盛疲乏伴神昏澹妄，痉厥蚓血、

疫毒预后多不缓长

黄胆汁外便血，肌肤发斑，舌红苔黄

良

溢燥

【辨证论治】

一、▲辨证要点：黄疸的辨证，应以阴阳为纲，从寒热辨析，阳

黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚寒湿为主。

二、▲治疗要点：黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。

三、证治分类

（一）阳黄

1.热重于湿证主症：身目俱黄，黄色鲜明。兼症：发热口渴，

或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大

便秘结。舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。

病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。治法：清热

通腑，利湿退黄。

代表方：茵陈蒿汤加减。

2.湿重于热证主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。兼症：头

重身困，胸月完痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便澹垢，舌苔厚

腻微黄。舌脉：脉象濡数或濡缓。

病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。治法：

利湿化浊运脾，佐以清热。

代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

3.胆腑郁热证主症：身目发黄，黄色鲜明。兼症：上腹右胁胀

闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，

尿黄赤，大便秘。舌脉：苔黄舌红，脉弦滑数。

病机：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。治法：疏肝泄热,

利胆退黄。

代表方：大柴胡汤加减。

4.疫毒炽盛证（急黄）主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金,

皮肤瘙痒

兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏澹语，烦躁抽搐，极度疲乏，

或见蚓血、便血，或肌肤瘀斑。

舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。治法：清热解毒,

凉血开窍。

代表方：《千金》犀角散加味。（犀角散连麻桅茵）

（二）阴黄

1.寒湿阻遏证主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。兼症：

脱腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。舌脉：舌

淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

病机：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄治法：温中化湿，

健脾和胃。

代表方：茵陈术附汤加减。

2.脾虚湿滞证主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。兼症：

肢软乏力，心悸气短，大便澹薄。舌脉：舌质淡、苔薄，脉濡细。

病机：黄疸日久，脾虚血弱，湿滞残留。治法：健脾养血，利

湿退黄。

代表方：黄黄建中汤加减。

（三）黄疸消退后的调治

1.湿热留恋证月完痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便

黄赤，苔腻，脉濡数。

病机：湿热留恋，余邪未清。治法：清热利湿。

代表方：茵陈四苓散加减。

2.肝脾不调证月完腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，

大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。

病机：肝脾不调，疏运失职。治法：调和肝脾，理气助运。

代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

3.气滞血瘀证胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见

有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

病机：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。

代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。

积聚

【概说】

一、概念：积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞血瘀，引发腹

内结块，或胀或痛的一种病证。

▲积（积）-有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏

病

聚（癖聚）无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病

中医文献中的“疙癖”、“痞块”“瘤”，皆属积聚的范畴。

二、历史沿革：

1、积聚之名，首见于《内经》

2、《难经》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别

3、《金匮要略》将疟疾引起的痛称为疟母，并以鳖甲煎丸、大

黄蛰虫丸治之。

4、《景岳全书积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，日攻

曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。

5、《医宗必读积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗

是病必分初、中、末三法”的主张。

三、范围：凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿

瘤等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所

致的包块，则与“聚”关系密切。

【病因病机】

1、病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等

2、基本病机：气机阻滞，瘀血内结（聚以气滞为主，积以瘀血为

主）

3、病位主要在肝脾

【诊查要点】

一、▲诊断依据

1、腹腔内有可扪及的包块

2、常有腹部胀闷或疼痛不适等症状

3、常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、

久疟、久泻、久痢等病史。

二、病证鉴别：积聚与痞满：痞满是指脱腹部痞塞胀满，系自觉

症状，而无块物可扪及

【辨证论治】

一、辨证要点

1.辨积与聚的不同

2.辨积块的部位

3.辨初、中、末期虚实的不同

初期正气未虚，以邪气为主；中期，积块较硬正气渐伤，邪实正

虚;后期日久，瘀结不去，以正虚为主。

二、▲治疗原则：积证治疗宜分初、中、末三个时期，初消散;

中消补兼施;末养正除积

聚证多实，治疗以行气散结为主。

三、证治分类

聚证

1、肝气郁结主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛。

兼症：月完胁胀闷不适，暧气，矢气频多。舌脉：苔薄白；脉弦。

病机：肝失疏泄，腹中气结成块治法：疏肝解郁，行气散结。

代表方：逍遥散、木香顺气散加减

2、食滞痰阻主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀

痛更甚。

兼症：便秘，纳呆。舌脉：舌苔腻;脉弦滑。

病机：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块治法：理

气化痰，导滞散结。

代表方：六磨汤为主方

积证

1、气滞血阻主症：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适。

兼症：脱胁闷胀。舌脉：舌苔薄白，脉弦。

病机：气滞血瘀，脉络不和，积而成块治法：理气消积，活血

散瘀。

代表方：柴胡疏肝散+失笑散加减

2、瘀血内结主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛

或刺痛。

兼症：形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黛黑，面颈胸臂或有血痣

赤缕，女子可见月事不下。

舌脉：舌质紫或有瘀斑瘀点;脉细涩。病机：瘀结不消，正气渐

损，脾运不健

治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀汤+六君子

汤加减。

3、正虚瘀结主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛。

兼次症：饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黛黑，甚

则面肢浮肿。

舌脉：舌质淡紫，或光剥无苔;脉细数或细弱无力。

病机：积日久，中虚失运，气血衰少治法：补益气血，活血化

瘀。

代表方：八珍汤+化积丸加减。

鼓胀

【概述】

一、概念：是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床上以腹大胀满，

绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。

二、历史沿革：

1、《内经》首提本病病名。

2、《金匮要略水气病》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满

为主要表现，与曦胀类似。

3、《诸病源候论》认为发病与感受“水毒”有关。

4、《丹溪心法》提出了殿胀的主要病因病机。

5、《证治要决》称之为“膨”、“蜘蛛病”。

6、《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。

7、《医门法律》认识到积日久可致曦胀。

8、《血证论》认为“血曦”的发病与接触河中疫水，感染“水

毒”有关。

三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化

腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的阡硬化

腹水形成期。至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病

乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现曦胀特征者，亦

当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。

【病因病机】

1、病位主要在于肝脾，久则及肾：

2、病理变化为气血水互结：气滞、血瘀、水湿内停，而致形成

段胀

3、病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主;本虚

指肝脾肾三脏的损伤;邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功

能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤

日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴

不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂

互见。

▲如何理解鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”？

水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易

消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。

临证可选用甘寒淡渗之品（如沙参、麦冬、干地黄、芦根、茯苓等），

以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之

品（如小量桂枝或附子），既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过

4、本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期适当调治，尚

可收效。延至晚期邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化见神昏澹语、

痉厥等严重征象。

5、中医四大难症：风、痍、月鼓、膈

【诊查要点】

一、▲诊断依据

1、初起月完腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青

筋显露，脐孔突起。

2、常伴乏力、纳差、尿少及齿蚓、鼻血、皮肤紫斑等出血现象,

可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3、本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、积

等病史。

二、病证鉴别

1、▲月鼓胀与水肿的鉴别

殿胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，

四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血

痣赤缕，胁下积坚硬，腹皮青筋显露等。

水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼

睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白

光白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

2、▲气般、水力鼓、血般的鉴别

腹部膨隆，暧气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为

“气曦”，多属肝郁气滞；

腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是

为“水瞰”，多属阳气不振，水湿内停;脱腹坚满，青筋显露，腹内

积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血胺”，多属肝脾血瘀水停。

【辨证论治】

一、☆辨证要点：辨虚实、标本之主次。标实当辨气滞，血瘀,

水湿

初起肝脾失调以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较

短。

久病肝脾肾损伤正虚为主。

二、★治疗要点：标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等

法;本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法;本虚标实，错杂并见者，当攻

补兼施。

三、证治分类

1、气滞湿阻证主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛兼症：

饮食减少，食后胀甚，得暧气、矢气稍减，小便短少，舌脉：舌苔

薄白腻，脉弦。

病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。治法：疏肝理气，运

睥利湿。

代表方：柴胡疏肝散+胃苓汤加减。

2、水湿困脾证主症：腹大胀满，按之如囊裹水，兼症：颜面微

浮，下肢浮肿，月完担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少,

大便澹，舌脉：舌苔白腻，脉缓。

病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。治法：温中健脾，行

气利水。

代表方：实脾饮加减。

3、水热蕴结证主症：腹大坚满，月完腹胀急，兼症：烦热口苦,

渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或澹垢，舌脉:

舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

病机：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。治法：清热利湿，攻

下逐水。

代表方：中满分消丸+茵陈蒿汤加减。

4、瘀结水留证主症：脱腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺，

兼症：面色晦暗薰黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不

欲饮水，或见大便色黑，舌脉：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或其。

病机：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。治法：活血化瘀、行

气利水。

代表方：调营饮加减

5、阳虚水盛证主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，兼症：

面色苍黄，或呈胱白，脱闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不

利，舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。

病机：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化

气利水。

代表方：附于理苓汤或济生肾气丸加减。

6、阴虚水停证主症：腹大胀满，或见青筋暴露，兼症：面色

晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻蚓，牙龈出血，小便短少,

舌脉：舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。

病机：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。治法：滋肾柔肝，养

阴利水。

方药：六味地黄丸+一贯煎加减。

头痛

【概述】

一、概念：是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要

表现的一类病证。

★是一种常见的自觉症状，头痛是以症状命名，头痛既可单独出

现，亦可并见于多种急慢性疾病中。

二、沿革：

1、头痛一证首载于《内经》，《内经》中有“首风”“脑风”

之名。

脑风因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。

首风指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发

者。

2、《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。

3、《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。

根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、

“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“厥逆头痛”等，并补

充了太阴头痛和少阴头痛。

▲偏头痛头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈,

痛止如常人，可因情绪波动，或疲劳过度而引发。又称“偏头风”。

偏头痛的病因虽多，但与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。偏

头痛的治疗当以平肝清热，熄风通络为法

真头痛头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑

所致，病情多属危重。

厥头痛寒邪犯脑所致，病见头痛剧烈，连及眼齿，治宜温散寒邪。

4、《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并引经药的使

用。

“如不愈各加引经药。太阳川苟，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细

辛，厥阴吴茱萸。”

5、《证治准绳》有头痛、头风之分。

6、《医林改错》补充瘀血头痛。

三、讨论范围：头痛一症范围甚广，涉及内、外、神经、精神、

五官等各科疾病，本篇重点讨论内科疾病以头痛为主症的疾患。

【病因病机】

1、外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞

2、内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾

3、头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通

4、外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为多：

5、外伤所致，初期多实，病久则虚实夹杂居多。

【诊查要点】

一、★诊断要点

1、以头部疼痛为主要临床表现。

2、头痛部位可发生在前额、两颍、巅顶、枕项或全头部。疼痛

性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头

痛发作形式可分为突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓慢起病。

疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长

期疼痛不已。

3、外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有

饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史。

二、病证鉴别

1、▲头痛与眩晕的鉴别

头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别，但头

痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主。从虚实概念而言,

外感头痛属实，内伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多，相对

而言，则头痛又以偏实为主。

2、▲头痛与真头痛的鉴别：真头痛为头痛的一种特殊重症，其

发病特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加

重，手足逆冷致肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，脑脊液检查或颅

脑CT、MRI异常，临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血

压危象、硬膜下出血。

【辨证论治】

一、辨证要点：

1、辨外感、内伤：外感头痛起病急，病程短，或伴表症；内伤头

痛，病程较长，头痛反复发作，时轻时重。

2、辨虚实：一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂,

当审其主次。

新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者

属实;久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。

3、辨轻重：内伤而发者，其痛反复发作，时轻时重；外感所致

者，痛势较重。

5、辨部位：痛在枕部，连及颈肌，多因外感;痛在巅顶，多因

寒厥;痛在两聂页，多因肝火。

前额及眉棱痛，为邪犯阳明经；

6、辨经络：巅顶痛，连及眼目，为邪犯厥阴经;后枕痛，下连

及项，为邪犯太阳经;两颍痛，连及耳部，为邪犯少阳经。

二、治疗原则：外感头痛，治宜疏风为主兼以散寒、清热、祛湿;

内伤头痛，虚证治当滋阴养血，益肾填精为要；实证当平肝、化痰、

行瘀;虚实夹杂，酌情兼顾并治。

三、证治分类

（一）外感头痛

1.风寒头痛主症:头痛或有拘急收紧感，痛连项背。

兼症:恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴舌脉:苔薄白，脉浮紧。

病机：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。治法：疏风散寒止痛。

代表方：川苛茶调散加减。

2.风热头痛主症：头痛而胀，甚则头胀如裂

兼症：发热恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘渡黄，舌脉：舌

尖红、苔黄、脉浮数。

病机：风热外袭，上扰清空，窍络失和。治法：疏风清热和络。

代表方：甘芷石膏汤加减。（甘芷石膏治头痛，发热恶风面目红;

羌活菊花和本，此方能解风热情。）

3.风湿头痛主症：头痛如裹兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便

澹薄舌脉：苔白腻，脉濡

病机：风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。治法：祛风胜湿通窍

代表方：羌活胜湿汤加减

（二）内伤头痛

1.肝阳头痛主症：头昏胀痛，两侧为重

兼症：心烦易怒，睡眠不宁，口苦面红，或兼胁痛舌脉：舌红

苔黄，脉弦数

病机：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。治法：平肝潜阳息风。

代表方：天麻钩藤饮加减。

2.血虚头痛主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇

劳则甚；

兼症：神疲乏力，心悸失眠，食欲不振，面色少华或萎黄;舌脉:

舌淡苔薄白，脉细弱。

病机：气血不足，营血亏虚，头窍失荣。治法：滋阴养血，和

络止痛。

代表方：加味四物汤加减。=四物汤+甘草、菊花、蔓荆子、黄苓

3.痰浊头痛主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首

兼症：胸闷满闷，纳呆呕恶舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。

病机：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。治法：健脾燥湿，化

痰降逆

代表方：半夏白术天麻汤加减

4、肾精亏虚主症：头痛且空，眩晕

兼症：耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下舌脉：舌红少苔,

脉细无力。

病机：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。治法：养阴补肾，填

精生髓

代表方：大补元煎加减。（大补元煎元气伤，与肉杜仲入肾阳熟

地参草怀山药，当归枸杞生化藏）

5.瘀血头痛（头痛如刺+瘀血证）主症：头痛经久不愈，痛有定处,

固定不移，痛如锥刺。

兼症：或有头部外伤史舌脉：舌质紫暗或有瘀点，苔薄白，脉

细或细涩。

病机:瘀血阻窍，脉络滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍

止痛

代表方:通窍活血汤加减。（通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，

川甘黄酒赤芍药，表里痛经第一方）

眩晕

【概述】

一、概念：眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或

外界景物旋转，二者同时并见，统称眩晕，轻者闭目即止；重者如坐

车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症

状。

二、沿革：

1、眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”

2、汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一

3、《丹溪心法》强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩说。

《素问玄机原病式》主张眩晕的病机应从风火立论。

4、《医学正传》认识眩晕与中风之间有一定的内在联系。

三、讨论范围：

【病因病机】★

1、病理变化，虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为

风、火、痰、瘀扰乱清空。以虚为多

2、病位在于头窍，病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。

【诊查要点】

一、▲诊断要点

1、头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则

仆倒。

2、严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、

汗出、面色苍白等表现。

3、多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌扑损伤等病史。

二、★病证鉴别

1、眩晕与中风

中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不

经昏仆，仅以歪僻不遂为特征，中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之

甚者也可以仆倒，但无半身不遂及不省人事、口眼歪斜诸症。也有部

分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现。

2、眩晕与厥症

厥症以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时

间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆

倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。

【辨证论治】

一、辨证要点：

1、辩相关脏腑：病在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失调密切相

关

2、辨标本虚实

二、治疗原则：补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋肾养肝，补益气

血，填精生髓;实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀

▲治疗眩晕临证应注意⑴从肝论治眩晕，当注重平肝、柔肝、

养肝、疏肝、清肝诸法。（2）警惕“眩晕乃中风之渐”。（3）部分眩晕

病人可配合手法治疗

三、证治分类

1.肝阳上亢证主症：眩晕，耳鸣，头目胀痛。兼症：口苦，失眠

多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢体震

颤舌脉:舌红苔黄，脉弦或数

病机：肝阳风火，上扰清窍。治法：平肝潜阳，清火息风。

代表方：天麻钩藤饮加减。

2.气血亏虚证主症：眩晕动则加剧，劳累即发兼症：面色白，

神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀舌

脉：舌淡苔薄白，脉细弱。

病机：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。治法：补益气血，调

养心脾。

代表方：归脾汤

3.肾精不足证主症：眩晕日久不愈兼症：精神萎靡，腰膝酸软,

少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退;或遗精滑泄，耳鸣齿摇;或额

红咽干，五心烦热或面色白，形寒肢冷舌脉：舌红少苔，脉细数，

或舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚

病机：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。治法：滋养肝肾，益

精填髓

代表方：左归丸加减

4.痰湿中阻证主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转

兼症：胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐舌脉：舌苔白腻，脉濡

滑

病机：痰湿中阻，上蒙清窍，清阳不升。治法：化痰燥湿，健

脾和胃。

代表方：半夏白术天麻汤加减。

5.瘀血阻窍证主症：眩晕，头痛兼症：健忘，失眠，心悸，精

神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗；舌脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。

病机：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。治法：祛瘀生新，活

血通窍。

代表方：通窍活血汤加减

中风

【概说】

一、概念：中风是以猝然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂,

语言不利为主症的病症。此病多发于中年以上，好发于冬春季节，是

临床上常见的一种危重病。

中风发生突然，起病急骤，临床见症不一，亦称为“卒中”

二、沿革：

1、《内经》中无中风的病名，但有关中风的论述较详细。

⑴对其症状：有关中风的记载，始见于《内经》。对其症状，根

据发病的不同阶段而有着不同的记载。对卒中、昏迷有仆击、大厥、

薄厥等描述;对半身不遂又有偏枯、偏风、身偏不用、琲风等不同的

名称。

⑵病因方面：在病因方面，认识到本病的发生与体质、饮食、精

神刺激、烦劳过度等因素密切的关系

⑶病变部位：病变部位主要在头部。

（二）历代的主要发展（对中风的认识分为两个阶段）O

1、唐宋以前以“外风”学说为主（多以“内虚邪中”立论）。

2、唐宋以后（特别是金元时代）突出以内风立论，是中风病因学

说的一大转折。

①刘河间力主“心火暴甚”。②李东垣认为“正气自虚”。

③朱丹溪主张“湿痰生热”。④王履从病因学角度归类，提出

“真中”、“类中”。

⑤张景岳倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。

⑥李中梓又将中风明确分为闭、脱二证。⑦叶天士明确以“内

风”立论

⑧王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致,

立补阳还五汤治疗偏瘫

⑨近代医家张伯龙、张山雷、张寿甫总结前人经验，开始结合现

代医学知识，进一步探讨发病机理，认识到本病发生主要在于肝阳化

风，气血并逆，直冲犯脑。

三、讨论范围：根据中风的临床表现特征，西医学中的急性脑血

管疾病与之相近，包括缺血性卒中和出血性卒中，如短暂性脑缺血发

作，脑梗死（包括脑血栓形成，脑栓塞以及腔隙性梗死），脑出血，蛛

网膜下腔出血等。另有较轻的周围性面神经麻痹也属于中风的范围。

【病因病机】

1、基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。轻者中经络,

重者入脏腑。

★试述中风的基本病机，中经络与中脏腑在病机方面有何不同？

中风的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，轻者中经络,

重者入脏腑。因阴虚阳亢，风火痰瘀相互为患，一遇诱因激发，阴阳

严重失调，气血逆乱，则致卒中。由于病位浅深，病情轻重的不同，

又有中经络和中脏腑之别。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血

不能濡养机体，则致中经络，半身不遂，口眼歪斜，语言不利；若风

阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑则致中脏腑重证，络损血溢，

瘀阻脑络，而致卒然昏倒，不省人事。

★中风的病理基础和病理因素是什么？二者有何关系？

中风的病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢,

复加饮食起居不当，情志刺激或感受时邪，气血上冲于脑，神窍闭阻,

故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要为风、火、痰、瘀，其形成与

脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风，五志亦可化火动风。

脾失健运，痰浊内生，或火热炼液为痰。暴怒血荒于上，或气虚无力

推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相

煽，痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现

昏仆、失语、僻不遂。由此可见，中风属于本虚标实之证，肝肾阴虚,

气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为

因果。

2、病位在心脑，与肝肾密切相关。

3、病理性质属于本虚标实证。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本,

风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。

【诊查要点】

一、▲诊断依据

1、具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜,

言语骞涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、

半身不遂等。

2、多急性起病，好发于40岁以上年龄。

3、发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

4、常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调，饮食不

当或劳累等诱因。

二、病证鉴别

1、与口僻鉴别：僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，常伴耳

后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多

因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

2、▲与厥证鉴别：厥证也有突然昏仆、不省人事之表现。一般

而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，一般移时可自行

苏醒，醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。

3、与痉证鉴别：痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为

主症，发病时也可伴有神昏。但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，

而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证患者抽搐

时间长，中风者抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。

4、与痿证鉴别：痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之

表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓,

两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为

多见;而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病

时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。

5、与痫证鉴别：痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风

相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如

猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐

及口吐涎沫的表现;痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后

一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发；中风患者昏仆倒

地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可

逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼斜等症，亦与痫证不同。

【辨证论治】

一.★辨证要点：

1、辨中经络、中脏腑。

中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；中

腑则见二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；中脏则肢体不用，昏

不知人。

2、中脏腑辨闭证与脱证。

闭证属实，因邪气内闭清窍所致。症见神志昏迷、牙关紧闭、口

噤不