院外带药协议书

院外带药协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身疾病治疗需要，希望从甲方处获取药品并在院外使用，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就乙方在院外带药事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.药品名称及规格：甲方根据乙方的病情诊断及治疗需求，为乙方提供以下药品：[药品1名称]，规格为[具体规格]；[药品2名称]，规格为[具体规格]；......（如有多种药品，依次详细列出）2.药品数量：依据乙方的病情及治疗方案，本次提供的药品数量为：[药品1数量]；[药品2数量]；......3.药品使用说明：甲方将向乙方提供所带药品的详细使用说明，包括用法、用量、注意事项等内容。乙方应严格按照甲方提供的使用说明正确使用药品，如有任何疑问，应及时与甲方沟通。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供病情诊断及相关病历资料，以便准确判断乙方的用药需求。在乙方未按照本协议约定支付药款或存在其他违约行为时，有权暂停提供药品或采取其他相应措施。2.义务按照乙方的病情诊断及治疗需求，为乙方提供质量合格、符合国家药品标准的药品。向乙方详细说明所带药品的用法、用量、注意事项等内容，并确保乙方理解。建立乙方的用药档案，记录乙方的用药情况，包括药品名称、数量、领取时间等信息。根据乙方的病情变化或药品使用情况，及时为乙方提供用药指导或调整用药方案。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供药品及用药指导服务。在对甲方提供的药品质量、用药指导等方面存在疑问时，有权向甲方提出咨询并要求解释。2.义务如实向甲方提供病情诊断及相关病历资料，不得隐瞒或虚报病情。按照本协议约定的时间和方式支付药款。严格按照甲方提供的药品使用说明正确使用药品，不得自行增减药量、改变用药方法或转让药品给他人使用。如发现所带药品存在质量问题或在用药过程中出现不良反应等情况，应及时告知甲方，并配合甲方进行处理。在用药期间，定期向甲方反馈用药效果及身体状况，以便甲方及时调整治疗方案。三、药款支付1.药款金额：乙方本次应支付的药款总额为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。2.支付方式：乙方应在领取药品时，以[具体支付方式，如现金、转账等]方式一次性支付药款。甲方应在收到药款后，向乙方出具收款凭证。3.支付账户：甲方指定的收款账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方提供的药品不符合质量标准或存在其他质量问题，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方未按照本协议约定的时间和方式为乙方提供药品或用药指导服务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付药款，每逾期一日，应按照未支付药款金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停提供药品，并要求乙方支付全部药款及违约金。若乙方未按照甲方提供的药品使用说明正确使用药品，导致自身病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。若乙方将所带药品转让给他人使用或用于非本协议约定的治疗目的，甲方有权收回药品，并要求乙方支付全部药款及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次所带药品使用完毕或双方另行协商终止本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________