宫颈息肉手术协议书

宫颈息肉手术协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有宫颈息肉，经与乙方充分沟通并了解相关手术风险及注意事项后，甲方决定接受乙方提供的宫颈息肉手术服务。为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就宫颈息肉手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：宫颈息肉切除术2.手术内容：乙方将使用专业的医疗设备和技术，在符合医疗规范和操作流程的前提下，为甲方切除宫颈息肉。手术过程中，乙方将密切关注甲方的身体状况，采取必要的医疗措施确保手术的顺利进行及甲方的安全。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细信息，包括手术方法、预期效果、风险、并发症等。有权要求乙方对手术过程中出现的问题进行解释和说明。对乙方的医疗服务质量有监督权，如发现乙方存在违反医疗规范或损害甲方权益的行为，有权提出异议并要求纠正。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、过敏史、疾病史等与手术相关的重要信息，如因隐瞒或不实告知导致手术出现不良后果，甲方应承担相应责任。按照乙方的要求进行术前各项检查，配合乙方做好手术前的准备工作，包括但不限于签署相关手术同意书、麻醉同意书等。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。遵守乙方的医院规章制度，尊重乙方的医护人员，积极配合治疗和护理。在手术前、中、后如有任何不适或疑问，及时向乙方医护人员反映。术后按照乙方的指导进行康复和护理，定期复诊，如有异常情况及时就医。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并根据甲方的身体状况制定合理的手术方案。按照国家法律法规及医疗收费标准收取手术费用及相关医疗费用。在手术过程中，根据实际情况采取必要的医疗措施，以确保手术的安全和成功。如因甲方病情特殊或出现意外情况，乙方有权调整手术方案，但应及时告知甲方或其家属。2.义务向甲方详细说明手术的相关信息，包括手术方法、预期效果、风险、并发症等，确保甲方充分了解并同意手术。配备具备相应资质和经验的医护人员进行手术操作，严格遵守医疗规范和操作流程，确保手术质量和甲方的安全。为甲方提供必要的医疗服务，包括术前检查、术中护理、术后康复指导等。在手术过程中，密切关注甲方的身体状况，及时处理可能出现的问题。妥善保管甲方的病历资料及相关医疗信息，不得泄露甲方的隐私。如因乙方的过错导致手术失败或出现医疗事故，乙方应承担相应的赔偿责任，并按照国家法律法规及医疗事故处理的相关规定进行处理。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次宫颈息肉手术费用共计人民币______元（大写：______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、手术耗材费、护理费等与手术直接相关的费用，但不包括可能出现的特殊检查、治疗费用及术后并发症的治疗费用。2.支付方式：甲方应在手术前______日向乙方支付全部手术费用。支付方式为______（现金/银行转账/支票等）。乙方收到款项后，应向甲方出具正规发票。四、手术风险及并发症1.乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于以下情况：术中出血，可能需要输血或采取其他止血措施。感染，如伤口感染、盆腔感染等，需要使用抗生素治疗。麻醉意外，如过敏反应、呼吸抑制等，但发生概率较低。宫颈损伤，可能导致宫颈粘连、宫颈机能不全等并发症，影响生育或增加再次手术的风险。术后复发，宫颈息肉有一定的复发几率。其他难以预见的风险和并发症。2.甲方在签署本协议前，已充分了解上述手术风险及并发症，并愿意承担可能出现的后果。乙方将尽最大努力降低手术风险，但无法完全杜绝意外情况的发生。如因不可预见、不可避免的原因导致手术出现不良后果，乙方应积极采取措施进行救治，并按照相关法律法规和医疗原则承担相应责任。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付全部费用及违约金。若甲方违反本协议中关于如实告知义务、配合义务等其他约定，导致手术出现不良后果或给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定提供手术服务，包括但不限于手术医生资质不符合要求、未遵守医疗规范等，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并按照费用总额的______%向甲方支付违约金。若因乙方的过错导致手术失败或出现医疗事故，乙方应按照国家法律法规及相关规定承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接和间接损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或