慢性肾衰竭诊治指南

慢性肾衰竭诊治指南

一、定义：

慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可

逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所

组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为

人们常说的尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种

晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终

末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。

二、临床表现：

1,水、电解质、酸碱代谢紊乱，以代谢性酸中毒和水、

电解质平衡紊乱最为常见。

（1）代谢性酸中毒慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸

性产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生

“尿毒症性酸中毒”。轻度慢性酸中毒时，多数患者症状较

少，但如动脉血HCO3Vl5mmol/L,则可出现明显食欲不振、

呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

（2）水钠代谢紊乱，主要表现为水钠潴留，或低血容量

和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多

的适应能力逐渐下降。尿毒症的患者如不适当地限制水分，

可导致容量负荷过度，常见不同程度的皮下水肿（眼睑、双

下肢）或/和体腔根液（胸腔、腹腔），此时易出现血压升高、

左心功能不全（表现为胸闷、活动耐量下降甚至夜间不能平

卧)和脑水肿。另一方面，当患者尿量不少，而又过度限制

水分，或并发呕吐、腹泻等消化道症状时，又容易导致脱水。

临床上以容量负荷过多较为常见，因此尿毒症的病人在平时

应注意适当控制水的摄入(除饮水外还包括汤、稀饭、水果

等含水多的食物)，诊疗过程中应避免过多补液，以防发生

心衰肺水肿。

(3)钾代谢紊乱：当GFR降至20-25ml/min或更低时，肾

脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄

入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，

更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾＞6.5mmol/L)有

一定危险，需及时治疗抢救(见高钾血症的处理)。有时由于

钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也

可出现低钾血症。临床较多见的是高钾血症，因此尿毒症患

者应严格限制含钾高的食物的摄入，并应定期复查血钾。

(4)钙磷代谢紊乱，主要表现为磷过多和钙缺乏。慢性

肾衰时肾脏生成1,25-(0H)2D3减少，使肠道对钙的吸收减少;

靶器官对1,25-(0H)2D3产生抵抗，使肾小管重吸收钙减少，

此外，高磷血症可使钙磷乘积升高，促使磷酸钙盐沉积，引

起异位钙化、血钙降低。食物中含有丰富的磷，血磷浓度由

肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降，

尿磷排出减少时，血磷浓度逐渐升高，高血磷进一步抑制1,

25-(0H)2D3的合成,加重低钙血症。甲状旁腺代偿性分泌更

多的PTH以维持血钙。导致继发性甲状旁腺功能亢进（简称

甲旁亢）。

2,蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱。

CRF病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄

积（氮质血症），包括尿素、胭类化合物、肌酊、胺类、呷味、

酚类及中分子物质等。

尿素经肾脏排泄，尿毒症时体内尿素蓄积，可能与乏力、

厌食、呕吐、注意力不集中、体温降低、出血倾向等表现有

关;服类化合物正常情况下精氨酸主要在肝脏代谢为尿素、

服乙酸和肌酎，尿毒症时尿素、肌酎蓄积，而精氨酸可通过

其他途径分解为甲基服和服基精氨酸。其中甲基肌是毒性最

大的小分子物质，体内蓄积可达正常值的70〜80倍，与体重

减轻、红细胞寿命缩短、呕吐、腹泻、嗜睡等众多临床症状

相关。胺类脂肪族胺可引起肌阵挛、扑翼样震颤和溶血;多

胺（精胺、尸胺、腐胺）可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，

并能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，促进肾

衰时肺水肿、腹水和脑水肿的发生。

糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，

前者多见，后者少见。高脂血症相当常见，其中多数病人表

现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固

醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维

生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等。

3.心血管系统表现

心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死

因。尤其是进入终末期肾病阶段（即尿毒症阶段），心血管疾

病死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45%-60%）。近期研究

发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管

病比普通人群约高15-20倍。

慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、

钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心

律失常和心肌受损等，由于尿素（可能还有尿酸）的刺激作

用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛，体检时闻

及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出

现。血管钙化和动脉粥样硬化等在心血管病变中亦起着重要

作用。

4,呼吸系统症状

患者呼出的气体有尿味，这是由于细菌分解唾液中的尿

素形成氨的缘故;体液过多时可出现气短、气促;酸中毒时患

者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼

吸（呼吸深大）。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔

积液；由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充

血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部x线检查可出现“蝴

蝶翼”征，及时利尿或透析上述症状可迅速改善；纤维素性

胸膜炎是尿素刺激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内

沉积所致。

5.胃肠道症状

尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不

良，病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状

的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激

胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。此外恶

心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。消化道出血也

较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂

或消化性溃疡。

6.血液系统表现

CRF病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾

向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红

细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血;如同时伴有缺铁、营养

不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF病人出现血

小板功能异常，有出血倾向，如皮下或粘膜出血点、瘀斑、

胃肠道出血、脑出血等。

7.神经肌肉系统症状

早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿

毒症时可有反应淡漠、谐妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常

等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常

见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼

感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增

加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。这些症状的发生

与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞

变性;②电解质和酸碱平衡紊乱;③肾性高血压所致的脑血

管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变

性和脑水肿。初次透析患者可能发生透析失衡综合征，出现

恶心、呕吐、头痛、惊厥等，主要由于血透后细胞内外液渗

透压失衡和脑水肿、颅内压增高所致。

8.骨骼病变

肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性

骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低周转性骨

病）及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约

35%,但出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（少于

10%）o而骨活体组织检查（骨活检）约90%可发现异常，故早

期诊断要靠骨活检。

纤维囊性骨炎主要由于PTH过高引起，易发生骨盐溶化、

肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨

质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等）的表现。

骨生成不良的发生，主要与血PTH浓度相对偏低、某些

成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如

长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高,

则可能使血PTH浓度相对偏低。

三、诊断鉴别:

诊断

尿毒症不是一个独立的病，而是一组临床综合征。慢性

肾衰的终末阶段，肾脏的三大功能丧失，出现一系列症状和

代谢紊乱，从而形成尿毒症。尿毒症的诊断并非只看血肌酎

的水平，还要综合上述各个系统的临床表现。

在慢性肾功能不全的早期，临床上仅有原发疾病的症

状，只在检查中可见到肌酎清除率下降。这些尿毒症代偿期

的患者常在应激情况下，肾功能突然恶化，并出现尿毒症症

状（即前文所述各个系统的临床表现），临床上称为可逆性尿

毒症，但一俟应激因素去除，肾功能常可恢复到代偿期。若

病情发展到“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，即使

没有应激因素，尿毒症状也会逐渐表现出来。上述尿毒症各

个系统的损害不一定全都会表现出来，在不同的患者，其尿

毒症症状可能不尽相同，各系统症状发生的时间先后也不尽

相同。

四、辅助检查

1.血常规检查尿毒症时，血红蛋白一般在80g/L下，多

数仅有40〜60g/L,为正细胞正色素性贫血，当患者合并慢

性失血、营养不良时，也可表现为小细胞低色素性贫血。白

细胞改变较少，酸中毒和感染时可使白细胞数增高。血小板

数偏低或正常，但功能降低，红细胞沉降率因贫血和低蛋白

血症常加快。

2.尿常规检查尿毒症病人的尿改变，随原发病不同而

有较大的差异。其共同点是：①尿渗透压降低，多数晨尿在

450mosm/kg以下，比重较低，多在1.018以下，严重时固定

在L010〜1.012之间。作浓缩稀释试验时，夜尿量大于日尿

量，各次尿比重均不超过L020,最高和最低的尿比重差小

于0.008。②尿量减少，多在lOOOml/天以下，到晚期肌酎清

除率降至1.0〜2.0ml/秒以下时，则可无尿。③尿蛋白为+〜

+++,晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少。④

尿沉渣检查可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗

粒管型，如能发现粗而短、均质性、边缘有裂口的蜡样管型,

对诊断有意义。

3.肾功能检查在肾功能不全代偿期，肾肌酎清除率虽

下降，但血肌酎不升高；在氮质血症期，血肌酎虽已升高，

但病人无尿毒症।缶床症状，亦无代谢性酸中毒；在尿毒症期,

当肾肌酎清除率〈25ml/min时，血肌酎会明显升高，并伴有

代谢性酸中毒。

4.血生化检查血浆蛋白降低，总蛋白量常在60g/L以

下，其中白蛋白的减少常较明显，多低于30g/L。血钙偏低,

常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血钾、血钠随病

情而定。

5.其他检查

(1)X线检查：尿毒症病人可作腹部X线平片检查，目的

是观察肾脏的大小和形态，有无泌尿系统内结石。腹部侧位

片可显示有无动脉粥样硬化。严重肾功能不全时，因肾脏排

泄造影剂的功能差，注射造影剂后多不显影，故一般不宜作

造影检查。

（2）放射性核素肾图、肾扫描检查，对了解两侧肾脏的

大小、血流量、分泌和排泄功能，均有帮助。

（3）肾超声、CT,对确定肾的位置、大小、厚度以及肾盂

有无积液、结石、肿瘤有帮助。通常情况下，尿毒症患者双

肾萎缩，皮质变薄。但糖尿病、狼疮、血管炎等继发性病因

导致的尿毒症患者双肾可以无明显缩小，但B超下皮质回声

增强。

肾脏超声检查，具有经济、方便、无创、快捷等优点，能

判断肾脏的大小、皮质回声等，临床上得到广泛应用。

尿毒症治疗流程

治疗

治疗过程适应症注意事项

方法

对于尿毒症的药物治疗，一般

只是辅助治疗，针对于尿毒症

产生的并发症而采取的药物治

药物治疗只能是辅助治疗，

疗而已。具体如下：西药（1）

无法阻止尿毒症的进展和肾

对于症治疗：利尿以10%葡糖

功能淅进性不可逆性减退。

药物300"500ml减速尿100"500mg早期尿毒症患者，肾脏功能

对于早期尿毒症患者有较好

治疗静脉滴注，降压用疏甲丙脯酸、没有完全丧失者。

的的疗效，对于中晚期尿毒

甲基多巴、复方降压片，复方罗

症患者必须采取透析或者换

列麻片等并给予口服或者静滴

肾治疗。

碳酸氢钠、卵白同化激素（如丙

酸睾丸酮、苯丙酸诺龙）等辅助

治疗。

血液血液透析：将患者的血液经血（1）终末期肾病血液透析由于需借助血透

透析管通路引入透析机，在透析器透析指征：非糖尿病肾病机，须每周到医院2次至3次，

中透过透析膜与透析液之间进eGFR<10ml/(min・L73m2)；每次大约4个小时，其优点在

行物质交换，再把经过净化的糖尿病肾病于每次血透后体内积存的废

2

血液回输至体内，以达到排出eGFR<15ml/(min•!.73m)o物较少，每周都有固定的时

废物、纠正电解质、酸碱平衡当有下列情况时，可酌情提间回到医院进行治疗，如有

紊乱的目的。如能长期坚持合前开始透析治疗：群重并发病情变化，可得到及时的处

理的透析，不少患者能存活症，经药物治疗等不能有效理，透析过程中有专业医疗

10〜20年以上。控制者，如容量过多包括急人员操作，无需自己动手。

性心力衰竭、顽固性高血缺点：每次需要扎针；贫血

压；高钾血症；代谢性酸中比较严重；透析前后血压会

毒；高磷血症；贫血；体重受影响，对心血管疾病和糖

明显下降和营养状态恶化，尿病病人较不利；需要严格

尤其是伴有恶心、呕吐等。控制饮食；透析前较易产生

(2)急性肾损伤。血液透不适；无法任意更改透析时

析机(3)药物或毒物中毒。间；感染乙型肝炎和丙型肝

(4)严重水、电解质和酸炎的风险大大增加。

碱平衡紊乱。(5)其他:如

严重高热、低体温等。

把一种被称为“腹透液”的特患者及其家属经过教育、培

制液体通过一条“腹透管”灌训，掌握腹膜透析操作后，

适应与几乎所有急、慢性肾

进腹腔，这时候腹膜的一侧是可自行在家中进行腹膜透

衰，容量负荷过多，水、电

含有代谢废物和多余水份的血析。若借助全自动腹膜透析

解质平衡紊乱，以及其他肝

液，另一侧是干静的腹透液，机，每日夜晚在晅眠中执行

功能衰竭和中毒性疾病等。

腹膜血液里的代谢废物和多余水份透析即可，白天的时间可以

近年来，随着透析技术和设

透析就会透过腹膜跑到腹透液里。正常的工作、学习。缺点：

备的改进，临床观察发现腹

保留3-4个小时后(夜间可保留由于腹膜透析需要在腹腔内

膜透析可减缓残余肾功能

8To小时),把这些含有废物的置入腹透管，且透析过程中

的丢失，改善患者性功能、

腹透液从腹腔里放出来，再灌存在频繁的更换腹透液等操

生活质量，使患者回归社会

进去新的腹透液。这样每天更作，如果患者或家属没有严

的机会增多。

换3-4次，就可不断地排出体内格掌握好无菌操作，容易感

的毒素和多余水份了。染，导致腹膜炎。

一般来讲，肾移植是慢性肾(1)当肾脏疾病是由全身疾

功能不全最理想的治疗方患所引起的局部表现时，不

法，故凡是慢性肾功能不全能考虑肾移植，因为这一疾

发展至终末期，均可用肾移病将蔓延到移植的肾脏。如