看病终结协议书

看病终结协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在乙方处接受了相关医疗服务，现双方就此次看病事宜达成如下终结协议：一、医疗服务内容概述1.就诊过程甲方因[具体病症]于[起始日期]前往乙方处就诊。乙方对甲方进行了全面的检查，包括但不限于体格检查、[具体检查项目1]、[具体检查项目2]等，并诊断为[诊断结果]。2.治疗措施根据诊断结果，乙方为甲方制定了相应的治疗方案，包括但不限于药物治疗，具体药物为[药物名称1]、[药物名称2]等，用药剂量及疗程为[详细说明]；以及[其他治疗措施，如手术、物理治疗等，如有]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及预后情况。有权要求乙方提供与医疗服务相关的病历资料、诊断证明等文件。在接受医疗服务过程中，如对乙方的医疗行为存在疑问或不满意，有权提出异议并要求解释。2.义务如实向乙方陈述自己的病情、病史及过敏史等相关信息，积极配合乙方的检查、诊断及治疗工作。按照乙方的要求支付医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等。在治疗期间遵守医嘱，按时服药、接受治疗，如有特殊情况需要更改治疗方案或中断治疗，应提前告知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家相关法律法规及医疗行业规范，为甲方提供必要的医疗服务，并收取相应的医疗费用。在医疗服务过程中，如甲方不配合治疗或违反医嘱，乙方有权采取相应措施，以确保治疗效果和医疗安全。2.义务按照国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。对甲方的病情进行认真诊断，制定合理、科学的治疗方案，并向甲方详细说明治疗方案、治疗风险及预后情况。妥善保管甲方的病历资料等医疗文件，不得伪造、篡改或销毁。在甲方要求时，及时提供完整、真实的病历资料。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.检查费用[具体检查项目1]：费用为[X]元。[具体检查项目2]：费用为[X]元。......2.治疗费用药物费用：[药物名称1]费用为[X]元，[药物名称2]费用为[X]元，......手术费用（如有）：[手术名称]费用为[X]元。其他治疗费用（如有）：[具体治疗项目]费用为[X]元。3.护理费用：[X]元。4.挂号费用：[X]元。总计医疗费用：人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述医疗费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、医疗服务质量及责任承担（一）医疗服务质量标准乙方应按照国家卫生行政部门制定的医疗质量标准和服务规范，为甲方提供高质量的医疗服务，确保诊断准确、治疗有效、护理得当。（二）责任承担1.若乙方因医疗过错导致甲方人身损害或其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。如造成残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；如造成死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。2.若甲方认为乙方的医疗服务存在过错，应在知道或应当知道其权益受到损害之日起[X]年内向乙方提出书面异议。乙方应在收到甲方异议后[X]个工作日内，组织相关专家进行讨论，并将讨论结果书面通知甲方。如乙方认可存在过错，应按照本协议及相关法律法规的规定承担赔偿责任；如乙方认为不存在过错，应向甲方说明理由。五、保密条款1.双方应对在医疗服务过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的后续医疗服务，并要求甲方支付全部医疗费用及违约金。2.若甲方违反乙方的医嘱，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方不承担由此产生的责任，且甲方应自行承担因此增加的医疗费用及相关损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定为甲方提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家卫生行政部门制定的医疗质量标准和服务规范，乙方应承担违约责任。乙方应退还甲方已支付的不符合质量标准部分的医疗费用，并按照该部分费用的[X%]向甲方支付违约金。2.若乙方泄露甲方的商业秘密或个人隐私，应承担由此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付违约金人民币[X]元。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。