老年人健康管理工作方案

卫生健康局老年人健康管理工作方案

为贯彻落实《关于开展2021年65岁以上老年人健康关

爱行动的通知》（卫老健（2021）3号）等文件精神，进一

步做好全区老年人健康管理工作，现结合全区实际，制定本

方案。

一、工作目标

落实国家基本公共卫生服务项目，开展老年人健康体

检，全面完成市级确定的65岁以上老年人健康体检任务数,

健康管理率达72%以上，老年人中医药健康管理率达65%以

上。

二、工作内容

（一）健康管理对象

辖区内65岁及以上常住居民（1956年12月31日之前

出生）o

（二）健康管理内容

1.建立健康揩案。对未建立档案的老年人及时建立档

案，已建立的及时更新、完善档案。

2.健康体检。体检医院按照服务规范要求开展生活方式

和健康状况评估、体格检查、辅助检查、中医药健康管理和

健康指导，并将检查情况如实规范记录在体检表上。

（1）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健

康状态自评，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、

饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药

和生活自理能力等情况。

（2）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、

体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规

体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判

断。

（3）辅助检查。检查项目包括血常规、尿常规、肝功

能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功

能（血清肌酎和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘

油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心

电图和腹部B超（肝胆胰脾）。对肺结核疑似患者开展X光

胸透检查。

3.中医药健康管理服务。按照老年人中医药健康管理服

务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体

质辨识，并将辨识结果告知服务对象。根据不同体质，从情

志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面

进行相应的中医药保健指导，并通过中医体质辨识仪开展体

质辨识服务。

4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

对发现已确诊的原发性高血压和II型糖尿病等患者纳

入相应的慢性病患者健康管理；对患有其他疾病的（非高血

压或糖尿病），应及时治疗或转诊；对发现有异常的老年人

建议定期复查或向上级医疗机构转诊；进行健康生活方式以

及疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害预防和

自救等健康指导；告知或预约下一次健康管理服务的时间。

（三）体检机构

各乡镇（街道）卫计服务中心根据购买服务协议选择有

资质和能力的医疗机构开展老年人健康体检。其它医疗机

构，需经区卫生健康局批准，方可开展健康管理服务。

三、组织实施

（一）调查摸底阶段（3月31日之前）。各乡镇（街道）

卫计服务中心积极配合各乡镇（街道）项目负责人组织对辖

区65岁及以上老年人进行调查、摸底、登记、发放《健康

体检通知单》，告知体检医院、体检时间和体检项目，留存

被告知人签字回执。

（二）全面实施阶段（4月1日―9月30日）。各乡镇

（街道）卫计服务中心、体检医院、村居卫生机构按照各自

职责，有序、规范开展体检工作。健康体检以预约集中体检

为主，6月底前务必完成体检任务50%以上，9月底前完成年

度体检任务，为保证体检质量，原则上各单位每日体检人数

不超过100人，同时做好疫情防控工作。

（三）汇总考核阶段（11月20日之前）。健康体检结

束后，各乡镇（街道）卫计服务中心负责对健康体检工作进

行考核、认定、汇总并报至局老龄和家庭发展科。老龄和家

庭发展科将组织相关人员对各乡镇（街道）健康体检工作进

行复核，并根据复核结果拨付国家基本公共卫生服务补助经

费。

四、工作要求

（一）统一思想，提高认识。各单位要统一认识，切实

加强组织领导。区卫健局成立老年人健康管理专项工作领导

小组，各乡镇（街道）卫计服务中心和体检医院要明确责任

人，细化目标任务和完成时限。

（二）明确职责，加强协作。局老龄和家庭发展科：牵

头负责全区老年人健康管理工作的组织实施、日常管理和监

督考核等工作。

区疾控中心：负责业务培训及老年人健康体检督导工

作。确保健康管理工作质量和数量达到基本公共卫生服务项

目要求，健康管理工作结束后及时撰写分析报告。

各乡镇（街道）卫计服务中心：积极配合各乡镇（街道）

项目负责人对健康体检的统筹协调、宣传发动工作。负责业

务督促、指导、考核等工作。项目负责人积极参与医院体检

工作，对体检单位资质、检查流程、检查项目、体检进度及

体检对象年龄等进行监督管理，严防出现流程不规范、体检

项目不全、超范围体检等行为；负责收集体检信息移交各村

居医疗机构进行建档或信息更新。各乡镇（街道）卫计服务

中心依据村居调整、人员居住密集等情况安排体检报告反馈

工作，原则上要求由体检对象或监护人到各卫计中心指定的

地点自行领取报告；每个村居体检结束后20日内完成体检

信息反馈工作，对于个别检查结果显著异常的患者应及时安

排所在村居卫生机构告知体检对象。

村居卫生机构：协助开展本辖区体检工作宣传发动、摸

底登记和体检告知等工作；配合体检医院做好体检现场组织

工作，负责将体检信息录入电子健康档案，补充、完善健康

档案，对于没有建立个人健康档案的，及时建立健康档案，

将新发现的慢性病患者纳入健康管理。

各体检医院：配置满足体检需求的设备，按照规范要求

认真开展体检工作，不得缺项、漏项；安排专人登记，尤其

是对是否符合体检对象、领取报告形式和地点等要履职到

位，对参与体检的所有医务人员进行培训；根据检查结果做

出相应的健康评价、健康指导；规范填写体检表，并将相关

辅助检查单据粘附在体检表相应处，整理完善体检表。每个

村居体检结束后10日后要将所有体检信息形成纸质报告，

并将体检报告和信息上报所在卫计中心。对于个别检查结果

显著异常的患者应及时告知所在卫计中心项目负责人，便于

及时管理。

市中医院：奂责提供在本单位体检的机关离退休干部、

企事业单位退休职工等人员的体检信息。

局办公室、督查室、宣传科：分别负责本次健康管理工

作后勤保障、督查巡查、宣传报道等工作。

（三）提升能力，保证质量。各乡镇（街道）卫计服务

中心、体检医院主要负责人要亲自安排和协调健康体检工

作，认真做好老年人健康管理信息台账登记，登记项目包括

姓名、性别、年龄、村（居）、联系电话、体检时间、体检

结果、结果是否告知、是否健康指导等。纸质体检登记表要

与电脑登记信息、体检表信息保持一致。各乡镇（街道）卫

计服务中心要将健康体检与家庭医生签约服务、健康档案规

范完善、健康素养促进等工作有机结合，真正发挥健康档案

的作用。

（四）督导考核，强化问责。业务指导组和督导巡查组

采取定期、不定期方式对全区健康管理工作开展情况进行业

务指导和督查。各卫计中心要加强履职，制定专项考核方案。

对村级卫生机构信息录入不及时、不规范以及体检率不达标

等问题要制定详细的考核方案；对医疗机构在健康体检中弄

虚作假、敷衍了事、体检项目不全、质量不高等问题要加强

督促和考核，视情核减体检费用，情节严重的移交纪检部门

追究相关单位和人员责任。

202x年老年人健康管理工作方案

为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管

理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防

的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根

据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）中的老年人健

康管理服务规范的要求，结合我场实际情况，制定本实施方

案。

一、组织管理1、成立老年人健康管理领导小组为保

证健康检查工作顺利进行，成立健康检查工作领导小组。

2、合理安排体检，各科室各负其责中心制定便捷的健

康检查流程，营造人性化的健康检查环境，严格按照健康检

查方法、标准和要求，高效率、高质量地开展健康检查工作。

合理科学的安排体检时间，场直地区将原来的集中式体检改

为分散式体检，分场仍以巡回、预约集中体检式为主，各科

室、各社区卫生服务站应积极配合体检工作，按要求抽调相

关工作人员完成体检任务。

二、服务对象辖区内65岁及以上常住老年人。

三、服务目标1、通过实施老年人健康管理服务项目，

对全场老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供

疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主

要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老

年人享有均等化基本公共卫生服务。

2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。2020年

老年人健康管理率达75%以上。

3、每年为老年人免费进行一次体格检查，2020年老年

人体检率达75%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。

四、服务内容对全场老年人登记管理，进行健康危险

因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害

预防、自救等健康指导。

1、每年进行1次老年人健康管理，根据体检掌握新情

况并认真、仔细登记，规范填写健康体检表，并针对发现问

题的老年人进行健康咨询指导和干预等。

2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育

锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目

前用药情况。

3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、

心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听

力和活动能力的一般检查。

4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功

能、心电图、B超检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

(1)对在健康检查中发现的高血压、糖尿病等高危人群、

慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管理。

(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建

议定期复查。

(3)对可疑的慢性疾病、传染病等疾病患者，转上级医

院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果；对已出现转

诊症状的，须及时转上级医院。

6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、

骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

五、服务方式及要求1、社区卫生服务中心要加强与各

社区卫生服务站的联系，掌握辖区内老年人口信息变化，建

立辖区内老年人管理花名册并及时更新。

2、加强宣传，制作宣传资料，告知服务内容，使更多的

老年居民愿意接受服务。

3、预约老年人到社区卫生服务中心(站)接受健康管

理，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

4、每次健康检查后及时将《老年人健康体检年检表》

归入个人健康档案并录入省公共卫生网，未建立个人健康档

案的，为其建立，并将资料归入个人健康档案。

5、做好老年人健康管理服务方案、计划、总结及相关

资料。

6、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上

级培训和自身培训工作。

六、参加