焦柳线45046次货物列车脱轨重大事故27课件

焦柳线45046次货物列车脱轨重大事故广州铁路职业技术学院·城市轨道运营管理专业资源库目录contents01020304事故概况原因分析事故责任04采取措施一事故概况事故概况1时间2006年7月4日2地点焦柳线靖州至艮山口区间3相关人物机车乘务员车站派出所人员事故概况事故经过2006年7月4日10时36分，怀化机务段DF43029号机车在焦柳线靖州站担当45046次始发列车编组作业。调车作业完毕后，列车处于制动状态停于I道待开。10时43分机车和连挂的16辆车组突然起动，10时4分以27km/h的速度越过1道关闭的上行出站信号机向怀化方向运行，因监控装置处于调车状态，自停未动作，挤坏9号、13号道岔，进入靖州至艮山口区间，走行1755m于10时48分停。10时51分机车车辆反向朝靖州车站退行，10时53分当机车车辆退行至被挤坏的9号、13号岔处，机后第9至11位车辆脱轨，第12至16位车辆颠覆停车。脱轨及颠覆车辆于7月5日11时18分全部起复，影响焦柳线正线行车1小时38分。构成货物列车脱轨重大事故。二原因分析原因分析

机车乘务员违反了《铁路机车操作规程》第18条、28条的有关规定操纵台控制电路的各开关未置于断开位并锁闭，制动机自阀、单阀手柄未取出。没有坚守岗位，机车司机、副司机两人同时离开司机室，擅离职守。调车作业完毕后监控装置没有恢复至机控状态，车门、车窗未锁闭，给路外闲杂人员登乘机车留下可乘之机，是导致这起事故的主要原因。1.机车乘务员安全意识十分淡薄，严重违章违纪。原因分析

靖州车站没有认真执行有关车站防止闲杂人员进入的明确规定，对站内闲杂人员清理不力、站场管理不到位，致使路外闲杂人员趁机车无人值守之际爬上司机室乱动自阀手柄、控制琴键开关及机车主手柄，将列车从1道开出挤坏9号、13号道岔进入区间后，继续胡乱操动中将手柄扳至反位，致使列车又退行至靖州站内被挤坏并处于四开状态的9号、13号道岔处，导致列车脱轨颠覆，是造成这起事故的直接原因。

2.靖州车站派出所清站查车工作不落实，清站不到位。原因分析

机务部门对健全和完善基本规章制度、技术标准、作业标准等监督检査及指导工作存有差距。同时，车站值班员、调车作业人员盯控不力，对机车乘务员离开司机室到信号楼、机车无人看守的违章行为不提醒、不制止，视而不见，没有起到联防互控、你错我防的作用。3.专业管理不到位，安全工作存在死角和漏洞。原因分析

当列车被路外人员开动后，但如果此时在尾部将车辆折角塞门打开，使列车管无法充风，车辆脱轨颠覆就可能会避免，事故的损失就会大大降低。当车站值班员发现1道列车开动、在呼叫停车无应答后，盲目抢操道岔，造成道岔被挤。车站发现列车被开走后，没有采取有效的防护措施，没有在进站信号机同或道岔外方适当位置设置防护、堵住列车，致使列车退回后进已被挤的道岔脱轨颠覆，进一步扩大了事故性质。

4.职工业务技能较差，突发事件应急处理能力不强。三事故责任事故责任怀化机务段负事故主要责任四采取措施采取措施1.深刻吸取事故教训，认真开展安全“四査”活动。迅速将事故通报到管内各站段、车间、班组，对机车乘务员、车站值班员、调车员、列检人员、巡道工、公安干警进行记名式传达，认清事故发生的原因、应该吸取的教训，认真进行一次安全警示教育，强化作业人员安全意识，从严执行作业标准。同时立即开展为期一个月的安全“四查”活动，深刻反思、深入査找干部作风、安全管理、设备质量和职工作业中存在的突出问题，有效防止同类事故的再次发生。

采取措施2.加强专业管理，进一步修订和完善基本规章制度。按照全路运输安全工作座谈会议要求，进一步加大专业管理力度，主管业务部门监督指导本系统各站段对《站细》、《段细》进行一次彻底清理，及时补充缺项漏项，限期完成基本规章制度、细则及办法的修订工作，废止各自为政的“土政策、土办法”，保证本单位车间、班组安全管理制度、技术标准、作业程序、应急预案、考核办法、安全措施统一完整，切实规范安全管理。采取措施3.强化现场控制，确保基本规章制度和作业标准的落实。认真落实铁道部有关文件、严格执行《操规》和集团公司广运发[2006]164号文件规定，对折返点停留的机车，机班相互不能对口交接时，严格执行将机车门窗锁闭、拧紧手制动机、断开各控制电路和蓄电池闻刀开关，将机车处于制动状态等措施；对机车调车作业停轮后，由操纵司机看守机车，并落实好停留机车及车辆防溜措施；调车作业完毕后，应立即将监控装置退出调车状态并转为机控模式；双班单司机进行调车作业时，必须两人进行，人员不齐不准调车。采取措施4.加强监督检査，坚决刹住违章违纪歪风。深入查找管理层松散弱化、作业层违章违纪和执法不力的根源源，认真整治安全工作中存在的问题。各机务段进一步落实干部包保责任制，对机车乘务员值乘作业加强添乘督查、明察暗访和监控装置分析，建立机车乘务员日常检查分析制度，动态掌握机车乘务员作业情况，严格机车乘务员一次出乘作业标准的检查考核，督促机车乘务员遵守劳动纪律和作业标准，坚决扭转违章违纪违法行为。次列车司机。采取措施5.加强职工队伍建设和应急处处理能力培训。对行车主要工种的业务技能、应急处理能力进行次全面排查分析，对应知不知、应会不会、应急处理能力差的，律从岗位上撤下来，重点进行非正