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漏传调度命令导致行车事故广州铁路职业技术学院•城市轨道运营管理专业资源库一、案例概况某年4月15日,上海局发布22764号令:王楼至刘营间限80km/h慢行;22837号令:二郎集至三堂集间限45km/h慢行;郑州局91775号令:木兰至王楼间限60km/h慢行。因当时正值北京局调整生产布局,对部分列车牵引任务的单位及交路进行了调整、变换,此三个调度命令竟漏发了调整后担任牵引任务的石家庄电力机务段及北京机务段“天津车间”,造成X3次行包列车临时递交命令通过限速地点,X33次、X57次行包列车无调度命令通过限速地点。构成列车一般行车事故。〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡二、案例分析

1.北京局对生产布局调整,由原北京西机务段担当的X3、X33、X57次列车牵引任务分别调整为由北京机务段天津运用车间、石家庄电力机务段担当。调整后,北京局分别向郑州、上海局发京铁客电(2006)254号电报通知,郑州、上海局收到该电报后,两局调度所在传阅过程中,未转发〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡嵌套序列参数

施工台(室)和行调台,致使此调度命令错发给了北京西机务段,造成漏发、错发、漏传、错传命令,是事故的主要原因。违反《铁路技术管理规程》第166条:调度命令,如涉及其他单位和人员时,应同时发给。发收调度命令时,应填记《调度命令登记簿》(〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡

附件七),指定受令人员中一人复诵,并记明发收人员姓名及时刻。对跨局的列车,接车局列车调度员可委托发车局列车调度员发布调度命令。更换机车或变更限速条件时,应由有关局列车调度员重新发给机车所担当全区段的调度命令。途中乘务人员换班时,应将调度命令内容交接〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡

清楚。列车调度员向司机、运转车长发布调度命令时,当乘务人员未离段(所、室)前,应发给有关站、段,由机务段、列车段或乘务室负责转达。当乘务人员已出乘时,应由列车始发站或进入关系区间前的停车站交付,如来不及而必须在关系区间的两端站交付时,〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡

通过列车应停车交付。

2.上海、郑州铁路局调度所各级干部对安全工作缺乏高度的责任意识。收到电报后,各级不认真阅看,了解其中关键内容,电报在流转过程中,没有必要的接收登记制度,以至造成传递过程出现漏洞。

3.北京西机务段没有大局意识,〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡

接到行车调度命令后,不反馈信息,不向领导汇报,不能从大局出发,为安全着想,积极补台,而是置之不理,对危及行车安全的问题视而不见,没有站在安全大局的角度,积极堵塞漏洞,防止事故的发生。〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡

三、相关知识〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡《铁路技术管理规程》2014第231条指挥列车运行的命令(运行揭示调度命令除外)和口头指示,只能由列车调度员发布。列车调度员在发布命令之前,应详细了解现场情况,并听取有关人员意见。遇第13表所列情况,须发布调度命令。

〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡顺序命令项目受令者司机车站值班员1封锁、开通区间○2向封锁区间开行救援列车、路用列车○○3临时变更或恢复原行车闭塞法○○4双线反方向行车、由双线改为单线或恢复双线行车○○5变更列车径路○○6发出在区间内停车或由区间返回的列车○○7开往区间内岔线的列车○○第13表行车调度命令项目表〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡顺序命令项目受令者司机车站值班员8发出临时由区间内返回后部补机的列车○○9列车需临时降弓运行○○10因行车设备故障、灾害或施工,以及列车中挂有限速的机车车辆等,需要使列车临时限速运行(纳入运行揭示调度命令或本务机车、动车组自身设备原因限速时除外)○○11动车组列车空调失效需打开部分车门限速运行○○12车站使用故障按钮、总辅助按钮○13超长列车或列车挂有装载超限货物的车辆○○〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡顺序命令项目受令者司机车站值班员14单机附挂车辆○○15半自动闭塞区间,超长列车头部越过出站信号机(未压上出站方面的轨道电路)发车○○16在非到发线上接发列车○○17调度日(班)计划以外,临时加开或停运列车(单机除外)○○18双线区间在区间内进行跨线装卸作业时,对开入其邻线的列车○○19双线区间在区间内有除雪机、起重机工作时,对开入其邻线的列车○○〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡顺序命令项目受令者司机车站值班员20双线区间在区间内发生冲突、脱轨、火灾、爆炸事故,对开入其邻线的列车○○21列尾装置故障(丢失)的货物列车继续运行○○22改按天气恶劣难以辨认信号的办法行车或恢复正常行车○○23动车组列车转入或退出隔离模式(被救援时除外)○○24动车组列车在列控车载设备控车和列车运行监控装置控车之间人工转换○○25临时利用本务机车调车作业○○〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡顺序命令项目受令者司机车站值班员26利用天窗施工、维修作业○27施工、维修作业较指定时间延迟结束○28运行揭示调度命令与实际限速、行车方式或设备不符时○○29正线、到发线接触网停电或送电(接触网倒闸、跳闸后试送电、向中性区送电或弓网故障排查除外)○30正线、到发线接触网停电后准许登顶作业○○31双管供风旅客列车运行途中改为单管供风○○32列车调度员认为有必要记录的上述以外的命令有关人员〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡注:1.划○者为受令人员。2.天窗维修作业在指定的时间内完成并销记后,列车调度员不再发布维修作业结束恢复行车的调度命令。3.动车组列车改按列车运行监控装置方式运行需将列控车载设备隔离时,列车调度员仅发布改按列车运行监控装置方式行车的调度命令。4.因调车作业动车组控车模式转换,不发布调度命令。自动站间闭塞法行车转为半自动闭塞法行车及转回的调度命令,可不发给司机。〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡上述调度命令如涉及其他单位和人员时,应同时发给。列车调度员向司机发布调度命令时,应在列车进入关系区间(车站)前向司机发布或指定车站向司机交付,如来不及时应使列车停车进行发布或交付。对于需向司机发布的调度命令,列车调度员可使用调度命令无线传送系统或按规定使用语音记录装置良好的列车无线调度通信设备向司机发布。由车站交付的调度命令,车站值班员可使用调度命令无线传送系统或按规定使用语音记录装置良好的列车无线调度通信设备向司机转达。对跨局的列车,接车铁路局列车调度员可委托发车铁路局列车调度员发布〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡调度命令。更换机车或变更限速条件时,应由有关铁路局列车调度员重新发给相关调度命令。途中乘务人员换班时,应将调度命令内容交接清楚。使用计算机、传真机、调度命令无线传送系统发布调度命令时,命令接受人员确认无误后应及时反馈回执。使用电话发收调度命令时,应填记《调度命令登记簿》(附件7),指定受令人员中一人复诵,并记明发收人员姓名及时刻。〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡上述调度命令如涉及其他单位和人员时,应同时发给。列车调度员向司机发布调度命令时,应在列车进入关系区间(车站)前向司机发布或指定车站向司机交付,如来不及时应使列车停车进行发布或交付。对于需向司机发布的调度命令,

〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡列车调度员可使用调度命令无线传送系统或按规定使用语音记录装置良好的列车无线调度通信设备向司机发布。由车站交付的调度命令,车站值班员可使用调度命令无线传送系统或按规定使用语音记录装置良好的列车无线调度通信设备向司机转达。对跨局的列车,接车铁路局列车

〈案例01-20漏传调度命令导致行车事故案例概况案例分析相关知识≡调度员可委托发车铁路局列车调度员发布调度命令。更换机车或变更限速

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