2024年新修订护理工作制度

书目

一、护理核心制度

1、护理查对制度

1.1医嘱查对制度

1.2服药、注射、输液查对制度

1.3输血查对制度

1.4手术查对制度

1.5标本采集查对制度

1.6消毒供应室查对制度

2、分级护理制度

3、抢救工作制度

4、护理交接班制度

5、护理平安管理制度

6、医嘱执行制度

7、消毒隔离管理制度

二、护理平安管理制度

1、护理平安管理制度

2、护理不良事务报告制度

3、重点环节应急管理制度

4、护理风险防范制度

5、危重患者管理制度

6、患者身份识别管理制度

7、患者“腕带”标识运用管理制度

8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程

9、医护沟通制度

10、紧急状况下执行口头医嘱制度

11、围手术期护理评估制度

12、手术部位确认标识制度

13、手术平安核查与风险评估制度

14、手卫生制度

15、病区药品管理制度

16、平安用药管理制度

17、用药后视察及药物不良反应报告制度

18、输液反应的处理报告制度

19、输血反应的报告处理制度

20、紧急值登记及报告制度

21、防范患者跌倒、坠床管理制度

22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报程序

23、压疮患者风险评估及很告制度

24、各类导管管理制度

25、预防管道滑脱管理及上报制度

26、护理人员职业防护制度

27、应用爱护性约束告知制度

三、护理人力资源管理制度

1、护士管理规定

2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度

3、各级护理人员资质审核规定与程序

4、护理人员排班制度

5、护理人员请假休假制度

6、护理人员分层级管理制度

7、护理人员执业准入制度

8、专科护士准入制度

9、护士岗位技术实力要求和工作标准

10、铅山县人民医院护士医疗保健服务相关规定

11、紧急状态下护理人力资源调配预案

12、铅山县人民医院突发公共卫生事务护理应急小组

13、护士绩效考核制度

四、护理行政管理制度

1、护理部工作制度

2、护理工作会议制度

3、护理睬诊制度

4、护理疑难病例探讨制度

5、护理行政查房制度

6、护理业务查房制度

7、护理教学查房制度

8、护士长夜查房制度

9、修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

10、护理新技术新业务准入制度

五、护理质量管理制度

1、护理质量管理制度

2、护理质量管理委员会工作制度

3、护理质量持续改进管理方法

4、危重患者护理质量管理制度

5、护理投诉管理制度

六、病区管理制度

1、病区管理制度

2、住院患者管理制度

3、病房平安管理制度

4、患者入院、出院、转科、转院管理制度

5、病人外出检查管理制度

6、患者健康教化制度

7、患者饮食管理制度

8、病区物品管理制度

9、病区备用药品管理制度

10、治疗室工作制度

11、换药室工作制度

12、抢救室工作制度

七、护理接着教化、科研、教学管理制度

1、护士在职培训与考评制度

2、护理人员分层级培训制度

3、护理管理人员培训制度

4、临床护理教学管理制度

5、进修、实习护士管理制度

6、护理人员外出进修管理制度

八、特殊护理单元管理制度

1、门诊部护理工作制度

L1预检分诊制度

2、急诊科护理工作制度

2.1输液室管理制度

2.2急诊护士与“120”急救人员交接制度

3、手术室管理制度

3.1手术室工作制度

3.2手术物品清点制度

3.3手术室查对制度

3.4手术室感染监限制度

3.5手术室平安管理制度

3.6手术标本管理制度

3.7手术室访视制度

3.8手术室与病房护理交接登记制度

4、产房工作制度

4.1新生儿查对制度

4.2产后视察制度

4.3产房消毒隔离制度

4.4产房交接班制度

生5新生儿室工作制度

4.6新生儿室消毒隔离制度

5、ICU护理工作制度

5.1ICU探视制度

6、血液净化中心护理工作制度

6.1血液净化室消毒隔离制度

6.2血液透析室患者接诊制度

7、消毒供应中心工作制度

7.1消毒供应中心医院感染限制制度

7.2消毒供应中心查对制度

7.3消毒供应中心差错事故防范制度

7.4消毒供应中心工作人员平安管理制度

7.5消毒供应中心下收下送制度

7.6无菌物品存放制度

7.7无菌物品发放制度

7.8灭菌物品召回制度

7.9消毒供应中心与临床科室联系制度

7.10消毒供应中心质量限制可追溯制度

7.11消毒供应中心监测制度

7.12消毒供应中心器械管理制度

7.13检查包装及灭菌区工作制度

一、护理核心制度

1、护理查对制度

1.医嘱查对制度

(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必需总查对医嘱一次，护士长每周总查

对一次，各班把查对状况记录在医嘱查对本上。

(2)病区护士站主班护士通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；

责任护士执行医嘱后，在医嘱单上签署执行时间和姓名。须要转抄医嘱时，必需

写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

(3)临时执行的医嘱，需经其次人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行

者签名。

(4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救

完毕，医生要补开医喔并签名。安甑留于抢救后再次核对。

(5)对有疑问的医嘱必需询问清晰后，方可执行和转抄。

2.服药、注射、输液查木制度

(1)服药、注射、输液前必需严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、

注射、处置.前查；注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、

时间、用法和有效期。

(2)备约前要检查药品侦量，水剂、片剂留意有无变质，安甑、注射液瓶有无

裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、

有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得运用。

(3)摆药后必需经其次人核对，方可执行。

(4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药剂

科，依据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。运用毒、

麻、精神药物时，严格执行相关管理规定。护士要经过反友核对，用后安甑刚好

交回药房；给多种药物时，要留意有无配伍禁忌。

(5)发药、注射时，患者如提出疑问，应刚好检查，核对无误后方可执行。

（6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安甑，经另一人核对并

在药袋或药瓶上签名后方可运用。

（7）严格执行床边双人核对制度。

3.输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查

对制度、输血查对制度。输血杳对制度通过“输血平安护理单”组织实施。

（1）抽血交叉配血查对制度

①细致核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区

号、住院号。

②抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师帮助），一人抽血,

一人核对，核对无误后执行。

③抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号、患者的姓名，字迹

必需清晰无误，便于进行核对工作。

④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核

对，不能在错误验单和错误标签上干脆修改，应重新填写正确化验单及标签。

（2）取血查对制度

到血库取血时，应细致核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数

量、血液有效期，以及保存血的外观，必需精确无误；血袋须放入铺上无菌巾的

治疗盘或清洁容器内取回。

（3）输血查对制度

①输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、

住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结

果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行

下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确

认无溶血、凝血块，无变质后方可运用。检查所用的输血器及针头是否在有效期

内。血液白血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜

过长。

③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，

询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液

时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接着输注另外血袋。

输血期间，亲密巡察患者有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、

血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血R期，确认无误后签名，并将血袋

送回输血科（血库）至少保存一天。

4.手术查对制度

（1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前打算皆已完成，主动邀请患

者参与确认。手术护士要与病房责任护士或组长一起，依据“术前打算单”查对

患者术前打算落实状况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、

诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前四项结

果、约物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如

CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤状况，询问过敏史。

（2）手术护士检查打算手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎

要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床利压疮。

（3）手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要依据“手术平安核查

表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部

位、麻醉方法及用药、配血报告等。要麻醉、手术起先实施前时刻，实施“暂停”

程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最终核对程序后，方可起先实

施麻醉、手术。

（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织

手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必需严格核对，共同唱对手术

包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士在手术用物清点单上记录

并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭

手术切口，严防将异物留于体腔内。

（5）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，

专人负责病理标本的送检，

5.标本采集查对制度

（1）护士应驾驭各种标本的正确留取方法。

（2）采集标本严格遵医嘱执行。

（3）标本采集前细致执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

（4）抽取各种血标本在注入容器前，应再次杳对标签上的各项内容，确保患者信

息和采血项目无误。

6.消毒供应室查对制度

（1）回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，瘠械用后清洁处

理状况。

（2）包装器械包时，杳定物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要

求。

（3）器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包是否注明失效期，指示胶带是否变黑，

并固定位置存放。

（4）发放消毒无菌物品时，要查对名称、数量、灭菌日期，失效期，做到三查

四对，三查：放时查、存时查、发时查；四对：对品名、对数量、对日期、对科

室。

2、分级护理制度

医护人员依据患者病情和生活自理实力，确定并实施不同级别的护理，并依

据患者的状况变更进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、

二级护理和三级护理。

1.特级护理

(1)具备以下状况之一的患者，可以确定为特级护理：

①病情危重，随时可能发生病情变更须要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种困难或者大手术后的患者；

④严峻创伤或大面积烧伤的患者；

⑤运用呼吸机协助呼吸，并须要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并须要严密监护生命体征的患者；

⑦其他有生命危急，须要严密监护生命体征的患者。

(2)护理要点：

①严密视察患者病情变更，监测生命体征；

②依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

③依据医嘱，精确测量出入量；

@依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气

道护理及管路护理等，实施平安措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班。

2.1级护理

(1)具备以下状况之一的患者，可以确定为一级护理：

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间须要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，病情随时可能发生变更的患者。

(2)护理要点：

①每小时巡察患者，视察患者病情变更；

②依据患者病情，测量生命体征；

③依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

④依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气

道护理及管路护理等，实施平安措施；

⑤供应护理相关的健康指导。

3.二级护理

(1)具备以下状况之一的患者，可以确定为二级护理：

①病情稳定，仍需卧床的患者；

②生活部分自理的患者。

(2)护理要点：

①每2小时巡察患者，视察患者病情变更；

②依据患者病情，测量生命体征；

③依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

④依据患者病情，正的确施护理措施和平安措施；

⑤供应护理相关的健康指导。

4.三级护理

(1)具备以下状况之一的患者，可以确定为三级护理：

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处于康复期的患者。

(2)护理要点：

①每3小时巡察患者，视察患者病情变更；

②依据患者病情，测量生命体征；

③依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

④供应护理相关的健康指导。

3、抢救工作制度

1.定期对护理人员进行急救学问培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时

做到人员到位、行动灵敏、有条不紊、分秒必争。

2.抢救时做到明确分工，亲密协作，听从指挥，坚守岗位。

3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应

做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查

修理。抢救物品不准随意挪用或外借，必需处于应急状态。无菌物品须注明灭菌

日期，保证在有效期内运用。

4.参与抢救人员必需娴熟驾驭各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺当进行。

5.严密视察病情变更，精确、刚好填写护理记录单，记录内容完整、精确。

6.严格交接班制度和杳对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要

求精确清晰，护士执行前必需复述一遍，确认无误后再执行；保留安甑以备事后

查对。刚好记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并

加以说明。

7.抢救结束后刚好清理各种物品并进行初步处理、登记。

8.细致做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神忐不清者，加

床档并实行爱护性约束，确保患者平安。预防和削减并发症的发牛

4、护理交接班制度

1.病房护士实行24小时轮番值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参与，一般不超过15分钟。由夜班护士

具体报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长依据报告作

必要的总结，简要布置当天的工作。

3.交班后，由护士长带领接班者共同巡察病房，对危重患者、新入院患者以及有

特殊状况的患者进行床头交接班。

4.对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清晰并签字。

5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应堤前10—15分钟到科室,

清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，

并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊状况

需当面交清。未交接清晰前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题

由接班者负货。在接班者没有到岗状况下，交班者不得先行离开，否则出现问题

共同担当。

6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护

・上站清洁，并为下一班做好必要的打算。

7.交班内容，患者的心理状况、病情变更及特殊检查患者的打算工作及留意事项。

当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特

殊治疗和特殊标本的留取等。

8.交班方法：

(1)文字交接：每班书写病室交班报告，进行交班。

(2)床头交接：与接班者共同巡察病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者

及特殊心理状况的患者。

(3)口头交接：一般患者实行口头交接。

5、护理平安管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部

定期检查考核。

2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次

并登记、签名。

3.毒、麻、限、剧药品做到平安运用，专人管理，专柜架管并加锁。保持固定基

数，用后督促医师刚好开处方补齐，每班交接并登记。

4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5.各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后刚好补充，专人

管理，每口清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6.对于所发生的护理差错，科室应刚好组织探讨，并上报护理部。

7.对于有异样心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

8.工作场所及病房内严禁患者运用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电

器，确保平安用电。

9.制定并落实突发事务的应急处理预案和危重患者抢救援理预案。

6、医嘱执行制度

1.护士给病人执行的医嘱均由临床执业医师下达。护士执行医嘱时必需精确、刚

好，不得更改。没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。

2.开出需紧急执行的医嘱由医生特殊交待后，护士刚好查对、执行。

3.对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以分辨的医嘱及遗漏的医嘱，护

士有责任刚好通知医生进行更改。

4.对可疑医嘱、必需查清确认后方可执行。

5.对外观或名称易混淆的药物，护士在执行这类医嘱时要进行复述、核对等，防

止误用。

6.

除抢救患者外不得执行匚头医嘱，抢救患者执行口头医嘱时，严格执行《口头

医嘱执行制度》。

7.护士应每日查对全部医嘱，护士长或主班护士参与查对。夜班查对当班和上一

班医嘱。

8.接到医嘱指令后依据患者病情及医嘱种类进行执行。临时医嘱必需在规定时间

15min内执行。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min,平诊患者处置时

间不超过lh。

9.医生下达检验医嘱后全部检验标本采集前贴上标签，标签上应注明病人姓名、

住院号或门诊号、科室、标本名称、检验项目。紧急抽血检查项FI医嘱要求在15min

内执行，抽取标本马上送到检验科，其它紧急检查项目医嘱要在30min内执行。

10.护士执行医嘱时需打印医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。

11.交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。凡需

下一班护士执行的医嘱，应交代清啦并做好记录。

12.患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前全部医嘱。

7、消毒隔离管理制度

1.一般状况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空

气消毒。发觉明确污染时，应马上消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进

行终末消毒。

2.患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时刚好更换，在规定地点

清点更换下的衣物及床单元用品。

3.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

4.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采纳一

次性用品，用后装入黄色里料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

5.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

6.病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开运用，且标记清晰。用后消毒液

浸泡，并清洗后晾挂备用，

7.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1〜2次。病床湿式清扫，

做到一床一巾，每日1〜2次。

8.特殊疾病和感染者按相关要求执行。

二、护理平安管理制度

1、护理平安管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部

定期检查考核。

2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总对，护士长每周查对一次并登

记、签名。

3.毒、麻、限剧药品做到平安运用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数,

用后督促医师刚好开处方补齐，每班交接并登记。

4.内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

5.各种抢救器材保持清洁、性能良好，急救药品符合规定，用后刚好补充，专人

管理，每周清点两次并登记，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期

内。

6.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7.对于所发生的护理不良事务，科室应刚好组织探讨，并上报护理部。

8.对于有异样心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

9.工作场所及病房内严禁患者运用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电

器，确保平安用电。

lo.制定并落实突发事务的应急处理预案和危重患者抢救援理预案。

2、护理不良事务报告制度

护理不良事务：是指在护理过程中发生的、不在支配中的、未预料到的或通

常不希望发生的事务，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、丢失、误吸

或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事务。

1.在护理活动中必需严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊

疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事务的预案，预防其发生。

3.各护理单元应建立护理不良事务登记木，刚好据实登记。

4.发生护理不良事务后，要刚好评估事务发生后的影响，24小时内照实上报

护理部，并主动实行挽救或抢救措施，尽量削减或消退不良后果。

5.发生护理不良事务后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均

应妥当保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事务后当事人应马上报告值班医师、病区护士长和科主任，

由护士长按时上报护理部，并交书面护理不良事务报告表和护理探讨分析处理记

录。

7.各科室应细致填写“护理不良事务报告表”，由护士长登记发生不良事务

的经过、分析缘由、后果及当事人对不良事务的相识和建议。护士长应负责组织

对缺陷、事务发生的过程刚好调查探讨，组织科内探讨，对发生缺陷进行调查，

分折整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事务的真实缘由

并提出改进看法或方案。护士长将探讨结果和改进看法汇总，并报送护理部。

8.对发生的护理不良事务，组织护理质量管理委员会对事务进行探讨，提交

处理看法；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9.发生不良事务后，护士长对发生的缘由、影响因素及管理等各个环节应作

细致的分析，确定根本缘由，刚好制订改进措施，定期对病区的护理平安状况分

析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10.发生护理不良事务的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经

领导或他人发觉，须按情节严峻程度赐予处理。

11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

3、重点环节应急管理制度

1.科室应设立突发事务应急处理领导小组，科室护士长担当组长，负责对科

室在治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理平安等重点环

节的应急状况进行管理。

2.对于扩，理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。

3.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。人人知晓科

室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。

4.任何个人对突发事务不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎

报。

5.科室突发事务应急处理领导小组接到报告后应当组织力气对报告事项进

行调查核实、实行必要的限制措施，刚好报告调杳状况并确定是否启动突发事务

的应急预案。

6.突发事务应急预案启动后科室人员必需刚好到达规定的岗位，听从统一指

挥、调动。

7.科室应依据事务的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、探讨，

细致总结缘由，对实施中发觉的问题刚好修订、补充、改进工作。

4、护理风险防范制度

1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷平安意识教化，树立爱岗敬业精神。

2.树立“以病人为中心”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3.细致执行各项规章制度和操作规程，进行各项技术操作时，严格执行无菌技术

操作规程，必需严格执行“三查八对”制度。

4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性

操作等需履行签字手续。

5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱发。

6.维护全局，搞好医护协作，加强护患沟通。

7.按护理级别要求巡察患者，细致视察患者病情变更，按要求规范书写护理记录。

抢救病人结束后6小时内据实补记抢救记录。

8.凡运用新药时，要具体阅读药品说明书，留意药物配伍禁忌，亲密视察药物不

良反应。

9.病房各类药品放置有序，加强平安管理，确保患者用药平安。

10.如出现护理差错或护理投诉按规定刚好上报科室领导及护理部，不得隐瞒，

并保存好病历。

11.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟识放置

位置，娴熟驾驭各种仪器的运用方法。

12.按规定细致交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然

发生病情变更等患者要床头交接班。

13.按有关规定运用一次性医疗物品，并定期检查，防上过期、包装破损、潮湿、

污染等现象发生。

14.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。

15.住院期间要保证患者平安，防止各种意外发生。

16.对专科开展的新项目及新技术应刚好制定护理常规，以使护理人员能够遵照

执行。

5、危重患者管理制度

1.危重患者的护理应由工作实力强、临床阅历丰富的护士负责，随时视察患者病

情。发觉病情变更应刚好通知医师并赐予相应处理。

2.严格执行查对制度和抢救工作制度，实行主动有效的防范措施，防止差错事故

的发生。

3.危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时赐予适当约束，避开坠床。

4.刚好、清晰、精确地做好每位危重患者的护理记录并签名。

5.做好患者基础护理及专科护理。

6.保证各种管道畅通并妥当固定，防止管路滑脱。

7.护士长每日检查危重患者的护理质量，发觉问题刚好指出并督导整改，每月分

析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。

8.护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质

量的持续提高。

6、患者身份识别管理制度

1.严格执行查对制度，精确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同

时运用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行

双向核对即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

2.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房、新生儿室

之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

3.对住院患者运用“腕带”作为患者识别标识，作为各顼诊疗操作前辨识病人的

一种手段。在进行各项诊疗操作前细致核对患者腕带信息，精确确认患者的身份。

4.腕带识别信息填好后必需经两名护理人员核对后方可运用，若损坏需更新时，

须要经两人重新核对。

5.腕带填写的信息字迹清晰规范，精确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性

别、年龄、住院号等信息。

6.患者运用腕带舒适，松紧度相宜，皮肤完整无破损；护士在给病人运用“腕带”

标识时，实行双人核对；加强对患者腕带运用状况的检查，

7.护士在抽血、给药或输血时，必需严格执行三查七对制度，至少同时运用二种

患者身份识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

8.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如；手术病人进手术室前，

由病房护士对患者运用“腕带”标识，写消病人床号、姓名、性别、住院号、科别、

血型，手术室护士核对后方可接入手术间。

9.在采血、给药或输血等操作前，必需严格执行患者身份识别查对制度，应至少

运用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

10.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作

为最终确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

7、患者“腕带”标识运用管理制度

1.全部住院患者，急诊科留观室、输液室患者必需运用“腕带”，作为手术前、

操作前、用药前、输血前等一珍疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。

对于腕带过敏患者，可将腕带系于上衣服其次个扣眼处，以便于核对。腕带内容

必需有“姓名、性别、年龄、住院号”等信息。

2.对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+性别+

就诊卡号”或“无名氏+性别+住院号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，

需双人核对。

3.对须要佩戴“腕带”的患者，护士必需于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。

患者在院期间须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。

4.护士应用正楷字体细致、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份

的精确识别。

8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程

为确保患者医疗平安，完善关键流程如急诊、临床科室、手术室、icu、产房、

新生儿室等患者的身份识别措施，健全转科交接登记制度。特制订患者身份识别、

转接的相关制度及流程。

1.医护人员在各类诊疗活动中，必需严格执行查对制度，应至少同时运用姓名、

床号等2种以上的方法确认患者身份；

2.检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言

沟通障碍等患者必需按规定运用腕带标识；

3.护士在为患者运用腕带标识时，实行双核对，腕带记载信息包括：患者姓名、

性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士填写；

4.护士在运用腕带作为标识时，必需双人核对后方可运用，若损坏需更新时同样

须经双人核对。佩戴腕带标识应精确无误，留意视察佩戴部位皮肤无擦伤，血运

良好；

5.在诊疗活动前，实施者必需亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度,

保证对患者实施正确的操作；

6.急诊、病房、产房、新生儿室、手术室、ICU之间患者识别，必需有患者身份

识别的如下具体流程：

(1)急诊科危重患者转科：由急诊科医务人员护送，确保搬运平安，出示患者

在急诊就诊的复写病例，细致与科室医护人员交接，并;真写铅山县人民医院患者

患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

(2)门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运

平安。细致与科室医护人员交接，内容包括：患者自然状况、生命体征、意识状

态、皮肤完整状况、出血状况、引流状况等，并填写铅山县人民医院患者患者转

运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

(3)病房与手术室转接患者：病房护士细致核对，做好术前打算，细致与手术

室进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前打算、用药

状况等，并填写手术患者交接记录单。

(4)手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应当按识别卡与病区做好

病情药品及物品交接，填写手术病人交接记录单，无误后方可离开。

(5)病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运平安，病房护士细致

交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各和引流、皮肤完整状况等,

填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离

开。

(6)病房与产房转接患者：病房护士细致交接，内容包布：患者一般资料、生育

史状况、子宫收缩状况，会阴打算状况，胎心音，药品，并发症等填写对接记录

单，无误后离开。

(7)产房与病房转接患者：产房护士细致交接，内容包括：分娩状况、出血状况、

会阴及子宫收缩状况、药品应用状况、新生儿状况等、填写交接记录，无误后离

开。

(8)产房与新生儿室转接患者：产房护士细致交接，内容包括，分娩过程状况

羊水状况、饮食与二便情、诞生后评分状况、新生儿一般生命体征、用药状况

等，填写产房与新生儿室对接记录单，无误后离开。

9、医护沟通制度

i.医护人员应刚好相互沟通病人的信息。

2.医护人员对工作实行协作、支持、协作看法，尤其在病人病情突变或须急救时,

能相互代替应急处理日常工作。

3.医护人员应遵守双方敬重、信任、协作、谅解、制约、监督的道德关系。

4.医护人员应精确把握各自的位置和角色，医生主要的责任是做出正确的诊断和

实行恰当的治疗手段。护士的责任是能主动地执行医嘱，向病人说明医嘱的内容,

取得病人的理解和合作。

5.护士不行盲目执行医嘱，假如发觉医嘱有误，主动向医生提出看法和建议，帮

助医生修改、调整不恰当的医嘱。

6.医护人员应充分相识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作,

护士要敬重医生，主动帮助医生，对医疗工作提出合理的看法，细致执行医嘱。

医生也要理解护理人员的辛勤劳动，敬重护理人员，重视护理人员供应的病人状

况，刚好修正治疗方案。

7.医护之间应当监督对方的医疗行为，以便刚好发觉和预防，削减医疗差错的发

生。

8.在工作中医护人员一旦发生医疗差错，应当不护短、不隐瞒、不包庇，要赐予

刚好订正。

10、紧急状况下执行口头医嘱制度

1.口头医嘱必需是在紧急重症患者实施紧急抢救状况下或手术中方可运用，一般

状况下不得执行口头医嘱，

2.在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱必需清晰说出药物名称、剂量（不

得运用容量单位表示）、用药途径，扩1士执行时须大声复述一遍，双方确认后方

可执行，并暂保留用过的空安就。

3.病区抢救年内，建立抢救时口头医嗯执行记录本，记录抢救时执行口头医咽的

时间、药物剂量、用法及各项紧急处置的内容，保留抢救用品，事后医护双方进

行确认核查并签字。

4.抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓶刚好补开医嘱。

5.在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方实行主、被动

复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救时口头医嘱执行记录本。

11、围手术期护理评估制度

1.患者病情评估工作应由N2级及以上护士完成。

2.一般患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房

患者应在15分钟内完成，特殊状况除外。

3.通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定相宜于

患者的护理支配供应依据和支持。

4.病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、

住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。

5.各科室依据具体状况制定3—5种疾病、项目、操作等评估,包括有具体的评估

内容与标准、评估时限等，

6.评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。

7.各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。

8.护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。

12、手术部位确认标识制度

1.术前1日责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、

年龄、手术名称、手术部位）。

2.经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤打算。

3.夜班护士细致检查手术患者的术前打算状况，核对患者腕带标识是否与医嘱相

符。

4.患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位,

再次检查皮肤打算状况。

5.手术病人确认程序：

⑴接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带信息、床号、性别、年龄、疾

病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

⑵手术室巡回护士核对签字。

⑶麻醉师与病人沟通确认后并签字。

⑷手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），

确认无误后签字。

13、手术平安核查与风险评估制度

1.手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分

别在麻醉实施前、手术起先前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位

等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写《手术平安核查表》并共同确认。无麻

醉医师参与的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。

5.实施手术平安核查的内容及流程。

⑴麻醉实施前：核查各方共同依次确认《手术平安核查表》中第•项麻醉实施

前内容：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术

部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查

结果、术前备血状况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤打算，手术、麻醉风

险预警等。由手术医师填写并在签名处签名。

⑵手术起先前：按上述方式，核查其次项手术起先前内容：患者身份（姓名、性

别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测

建立、术前术中特殊用药状况等。由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师

参与的手术，由巡回护士填写相应内容

⑶患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实际手

术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，

检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡P1护士填写并在

签名处签名。

⑷随访项目由患者主管医师布出院前填写完善。

6.手术平安核查必需依据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步

操作，不得提前填写表格，

7.术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师依据状况须要下达医嘱并做好相应记

录，由手术室护士负责核查。

8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术平安核查制度与持续改进

管理工作的主要责任人。

9.医务科、护理部等医疗质量管理部门应依据各自职责，细致履行对手术平安核

查制度实施状况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

10.《手术平安核查表》由手术科室领取，顺手术病历带入手术室，归入病案中

保管。

11.手术科室与手术室之间要严格依据交接查对制度的要求进行逐项交接。

14、手卫生制度

i.护理人员上班期间严禁留长指甲、戴戒指。按要求进行洗手或手消毒，保持手

部皮肤清洁和卫生。

2.下列状况必需洗手：干脆接触患者前后，特殊是接触有破损的皮肤、粘膜前后;

进行无菌操作、手术及侵入性操作前后；进入和离开隔离病房、重症监护病房、

母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离

衣前后；脱去手套后；接触血液、体液和被污染的物品后。

3.在下列状况必需进行手消毒：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触传

染患者的血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体之后；须要洗手而

不便洗手时。

4.每次洗手时必需按洗手六步法的规定动作细致洗手和消毒。

15、病区药品管理制度

1.病区的药品，依据病种保持肯定数量，只供住院和急症病人按医嘱运用，任何

人不得私自拿取。

2.全部药品按药品说明书保存方法保存。

3.小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供应和保管工作。

4.毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，双人双

锁，专人负责，妥当保管；建立登记本，各班细致交接签名，运用后将空安甑保

存好，科主任审签后刚好领取补充。

5.抢救药品应定量、定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必需在专用抽屉

存放，并保持肯定基数，每种药品不得超过两个批号，每日检查。

6.病人个人的珍贵药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时刚好退回。

7.护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发觉有沉淀、

变质、变色、过期、标签模糊的应停止运用，上交药剂科处理。随时驾驭和了解

常规用药状况，防止积压，造成过期奢侈。

8.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、

磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必需单独

存放，有明显标识，并有运用剂量的限制。

9.加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控内容，病区

应予支持协作。

16、平安用药管理制度

1.严格执行无菌技术操作原则。

2.护士应娴熟驾驭常用药物的用法、疗效和不良反应，运用新药、特药前需具体

阅读药品说明书。

3.遵医嘱刚好精确用药，用药前严格执行“三查八对”，精确驾驭给药剂量、浓

度、方法和时间，必要时病人（或家属）参与确认。

4.对易发生过敏的药物或特殊用药应亲密视察，如有过敏、中毒反应马上停止用

药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

5.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，亲密视察用药效果和不良反应，刚好处理,

确保用药平安。

6.注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和

剂量，注明加药者姓名和时间，应建立巡察登记卡，由另外一名护士核对并在输

液巡察卡上签名后方可应用于病人。

7.定时巡察病房，依据病情和药物性质调整输液滴速，视察有无发热、皮疹、恶

心、呕吐等不良反应，发觉异样刚好通知医生进行处理。

8.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和

应留意的问题。

9.护士长要随时检查各班工作，留意巡察病房，发觉问题刚好处理。

17、用药后视察及药物不良反应报告制度

1.护士应娴熟驾驭常用药物的疗效和不良反应。

2.对易发生过敏的药物或特殊用药应亲密视察，如有过敏、中毒反应马上停止用

药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

3.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，亲密视察用药效果和不良反应，刚好处理,

确保用药平安。

4.巡察病房，依据病情和药物性质调整输液滴速，视察有无发热、皮疹、恶心、

呕吐等不良反应，发觉异样刚好通知医生进行处理。

5.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和

应留意的问题。

6.护上长要随时检查各班工作，留意巡察病房，发觉问题刚好处理。

7.药品不良反应的报告范围：上市五年以内的药品列为国家重点监测的药品，报

告该药品引起的全部可疑不良反应；上市五年以上的药品，主要报告该药品引起

的严峻、罕见或新的不良反应。

8.建立药物不良反应监测网络，发觉药物不良反应，刚好报告，便于分析、登记、

上报。

9..护理人员如发觉可能与用药有关的严峻不良反应，做好视察与记录，刚好报

告护理部及药剂科。

10.医院派力•人负责在临床刚好了解状况，做出推断，做好登记。

11.临床在用药物治疗过程中发觉与用药有关的严峻不良反应，应当对患者做好

正确的说明工作，应与医疗差错严格区分开来，以免发生医疗纠纷。

18、输液反应的处理报告制度

1.马上停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通

知值班医生。

2.协作值班医师，对症治疗、抢救。

3.留取标本及抽血培育。

4.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松动。登记药液、输液器及运

用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，将输液瓶（袋）连输液保存，与药剂科、

设备处及医疗平安监督办公室联系。

5.在24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

6.精确记录病情变更及处理措施。

19、输血反应的报告处理制度

1.减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2.马上通知值班医师和输血科值班人员，报告医务科、护理部，刚好检查、治疗

和抢救，并查找缘由，做好记录。

3.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应马上停止输血，启用新的输液管滴注静

脉注射生理盐水维持静脉通路。刚好报告上级医师，在主动治疗抢救的同时，做

以下核对检查：

⑴核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

⑵检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血

液细菌培育。

⑶将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

⑷精确做好护理记录。

20、紧急值登记及报告制度

1.临床科室人员接到医技科室向临床科室报告的“紧急值”报告时、接听人员细

致倾听，在听清晰报告内容、并在报告人确认的状况下做好记录。

2.记录内容包括患者姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听出话时间、

报告主管医生或值班医生时间。

3.记录完毕后马上向主管医生或值班医生转告，并将记录内容向被报告人过目。

4.临床医生接到报告后向患者处置时开具的医嘱护士要马上执行。

21、防范患者跌倒、坠床管理制度

1.病人入院后须进行《住院患者跌倒坠床危急因素评估表》，依据评估结果对患

者或家属进行健康教化及告知，并签字认可。

2.当患者病情变更如手术、有创检查治疗.、治疗性管路/造痿、透析、分娩或运

用特殊药物：如冷静、镇痛药、麻醉、肌肉松弛药、利尿剂、缓泻剂、降压药、

降糖药、抗抑郁药、抗惊厥药、扩血管药、抗心律失常药、化疗药时须要进行《住

院患者跌倒危急因素评估表》。依据评估结果对患者或家属进行健康教化及告知,

并签字认可。

3.按要求实行护理措施，防止患者发生跌倒、坠床。

4.在院期间发生跌倒、坠床马上上报给护理部。

5.激励科室及其他人员上报跌倒、坠床事务，以便查找监床、跌倒事务发生的缘

由、以利于工作流程、制度、规程的改进。

6.患者发生跌倒、坠床，查实属于护士未细致拟职、未严格落实各项措施所致，

对该护士赐予惩罚。

7.患者发生坠床、跌倒后马上按流程进行处理。

22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报

程序

一、跌倒与坠床防范措施

1.对于有意识不清并躁动担忧的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实施爱护性约束，但要留意动作温柔，常

常检查局部皮肤，避开对患者造成损伤。

3.在床上活动的患者，嘱其活动时要当心，做力所能及的事情，如有须要可以让

护士帮助。

4.对于有可能发生病情变更的患者，要细致做好健康教化，告知患者不做体位突

然变更的动作，以免引起血压快速变更，造成•过性脑供血不足，引起晕厥等症

状，易于发生危急。

5.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告知医护人员，赐

予必要的处理措施。

6.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应马上到患者身边，通知医生快速查看全身

状况和局部受伤状况，初步推断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等

状况。

7.协作医生对患者进行检查，依据伤情实行必要的急救措施，并刚好上报护士长。

8.加强巡察至病情稳定。巡察中严密视察病情变更，发觉病情变更，刚好向医生

汇报。

9.刚好、精确记录病情变更，细致做好交接班。

二、伤情认定制度

1.科室发生患者坠床（或跌倒）事务后，当班护士要马上通知值班医生，对患者

受伤程度进行评估，做好初步处置，同时将事务报告主任、护士长。

2.科室负责人接到报告后，应刚好查看患者的伤情，进行妥当处理，做好患者

家属的告知说明工作，由护士长填写意外事务上报表上报护理部。

3.依据患者受伤状况，需邀请相关科室专科医师进行会诊，提出治疗方案，刚好

治疗，如有必要可转科治疗，尽可能将坠床（或跌倒）对患者造成的损害降至最低,

削减纠纷与投诉的发生。

4.护理部接到报告后，由质控人员到科室检查，具体了解坠床（或跌倒）发生的

具体状况，组织科室护士进行探讨，找出护理管理和工作流程中的不足之处，提出

相应的改进措施，预防同类事务的发生。

5.做好坠床（或跌倒）事务的登记，定期对坠床（或跌倒）事务的人群、时间、

地点、导致坠床（或跌倒）的主要因素、后果与转归等内容进行分析，明确医院在

患者坠床（或跌倒）管理中的薄弱环节，制定相应的工作预案，持续改进工作。

三、处理程序

做好平安防范一发生跌倒或坠床时一护士马上赶到一通知医生一查看受伤状况

一推断病情一实行急救措施一加强巡察一严密视察病情变更一精确记录一做好

交接。

四、上报程序

发生坠床/跌倒时f护士马上赶到一通知医生一查看受伤状况一推断病情一实行

急救措施一上报护士•长一护士长依据状况逐级上报。

23、压疮患者风险评估及报告制度

1.病人入院后，护士必需对患者进行《住院患者压疮危急因素评估表》评估。

2.评分低于20分时，提示病人有发生压疮的危急，要实行相应的预防措施，防止

患者发生压疮。评分低于12分时需上报。

3.激励科室及共他人员上报压疮事务，以便查找压疮事务发生的缘由、以利于工

作流程、制度、规程的改进。

4.患者发生压疮后，查实不属于难免压疮的状况，对该护士赐予惩罚。

5.患者发生压疮后马上按护理规范进行压疮护理。

6.申报难免压疮条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心

力衰竭等病情严峻，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水

肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮o

24、各类导管管理制度

1.携带导管的患者责任护士须填写铅山县人民医院护理评估表中的《导管滑脱风

险评估表》，依据评估结果实行相应的预防措施。

2.凡是病人有管道的，护士必需在管道上贴上标签。

3.导管的风险程度分为：

①高危（I类）导管：脑室引流管、气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、心

包引流管、漂移导管、"r管、动脉留置针、透析管、前列腺及尿道术后的导尿

管。

②中危（H类）导管：中心静脉留置管、三腔管、各类造瘦管、负压吸引管。

③低危（HI类）导管：一般尿管、一般胃管。

4.导管评估、记录要求：

评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部状况、护理措施

（保持通畅、标记分明、精确留置、固定牢靠、保持清洁）。

5.管道颜色及书写内容要求：

全部的管道均应填写管道名称、置管日期或更换日期、时间、责任人。高危

管道用红色管道标签、中危管道用橙色管道标签、低危管道用绿色管道标签。

25、预防管道滑脱管理及上报制度

1.病人入院后，护士对安置有管道的病人，进行《住院患者导管滑脱风险评估表》。

2.依据评估结果实行相应的预防措施，并对患者或家属进行健康教化及告知，并

签字认可。

3.在院期间发生管道滑脱依据管道滑脱后所致后果的严峻性，马上电话或将评估

表上报护士长及科护士长，主动进行核杳，核查后将签署看法马上上报护理部。

4.激励科室及其他人员上报管道滑脱事务，以便查找发生管道滑脱事务发生的缘

由、以利于工作流程、制度、规程的改进。

5.患者发生管道滑脱后，查实属于未细致执行管道滑脱预防措施而发生管道滑脱

者给护士相应惩罚。

6.患者发生管道后马上按管道滑脱流程进行处理。

26、护理人员职业防护制度

1.护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程

和护理工作制度，避开发生职业暴露。

2.护理人员在日常工作中应实行最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、

帽子，洗手。

3.以下状况应戴手套，脱去手套后应细致洗手：

(1)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。

⑵解除患者粘膜和非完整皮肤时。

(3)清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。

4.当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼

罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。

5.在护理传染性疾病患者时，依据疾病的主要传播途径实行相应隔离和防护措

施，必要时实行双向防护。

6.刚好清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。

7.刚好处理被污染的医疗用品及设备，重复运用的医疗仪器设备应进行清洁消

角:o

8.正确处理医用垃圾，避开造成交叉感染。

9.若发生职业暴露，应马上实行紧急处理措施，并刚好上报，依据医院规定进行

相应的身体检查和预防治疗。

27、应用爱护性约束告知制度

1.首先由护理人员告知患者或家属，运用爱护性约束具的目的是防止患者发生坠

床，撞伤及抓伤等意外，以确保治疗、护理顺当进行。

2.护士会对不能协作的患者，如拔管、抓伤口、赐予手脚约束、用绷带和棉垫束

缚手腕及踝部，绷带以双套结构的形式套于腕部，并垫以棉垫，爱护皮肤，护士

在操作过程中会留意松紧度。

3.对于四肢躁动较猛烈、发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者护士会赐予四肢约束,

用特制约束带束镇肩部，上肢，膝部，同样内衬棉垫，以保持患者皮肤。

4.对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和协作，签字

后对患者实施强制性约束，以保证患者的医疗平安。

5.对对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意爱护性约束则须要签字注明，由此发

生的意外后果自负。

6.在运用约束具期间，将患者肢体处于功能位置，护士会按护理级别，视察约束

部位的皮肤颜色，必要时，护士应赐予局部按摩，以促进血液循环。

三、护理人力资源管理制度

1、护士管理规定

为加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理平安，爱护护士的合法

权益，特制定铅山县人民医院护士管理规定。

1.凡在我院工作的护理人员，必需通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民

共和国护士执业证书》井注册在本院的护理专业技术人员。未经护士执业注册者

不得从事护士工作。

2.护理专业学生在我院进行专业实习，必需依据《护理专业带教老师准入制度》、

《临床教学管理制度》的有关规定进行。

3.护理员只能在护1•的指导下从事临床生活护理工作c

4.护士在执业中应当正确执行医嘱，视察病人的身心状态，对病人进行科学的

护理。遇紧急状况应刚好通知医生并协作抢救，医生不在场时，护士应当实行力

所能及的急救措施。

5.护士有担当预防保健工作、宣扬防病治病学问、进行康复指导、开展健康教

化、供应卫生询问的义务。

6.护士执业必需遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。

7.护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。

8.遇有自然灾难、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严峻威逼人群生命健

康的紧急状况，护士必需听从TL生行政部门的调遣，参与医疗救援和预防保健工

作。

9.护士依法履行职责的权利受法律爱护，任何单位和个人不得侵扰。

10.护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以

警告、责令改正：情节严峻的申请上级卫生行政部门中止在本院执业资格。

2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度

为切实加强我院编外聘用护士的管理，逐步落实《护士条例》中关于护士同工同

酬问题，提升合同制护士的职业认同感，利于医院护理事业的良性发展，依据《江

西省聘用合同制护士管理暂行规定》，并结合我院下发的《铅山县人民医院编外

聘用人员管理方法的通知》（铅人支字2024第01号文件），特制定聘用合同制

护士管理规定如下：

一、合同制护士的范畴：由本院自主聘请，实施人事自主管理，并与本院签订劳

动合同的具有执业资格、取得护士执业证书的护理（助产）专业毕业生。

二、聘请条件及方法：

1.遵纪遵守法律，品德端正，具有良好的职业道德。

2.为正规院校中专及大专以上学历的护理（助产）专业毕业后取得护士执业资格,

并已按期到卫生行政部门注册者。本科及以上学历者优先录用。

3.身体健康，五官端正，经体检合格无传染病者。

4.酷爱惜理专业，具备基本的沟通技巧、较强的服务意识利语言表达实力。

5.接受医院规定的其它聘用条件。

6.全部聘请由医院统一组织理论及操作考核，依据医院须要择优录用。

7.录用后按医院人事制度管理规定执行。

三、薪酬管理：

1.试用期薪酬：

（1）护理