人身损害责任协议书

人身损害责任协议书甲方（姓名）：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（姓名）：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方因[具体事件]导致人身受到损害，乙方作为相关责任方，经双方友好协商，就甲方人身损害赔偿事宜达成如下协议：一、人身损害事件详情及损害后果1.事件经过：[详细描述人身损害事件发生的时间、地点、具体情形等]。2.损害后果：甲方身体受到[具体部位]伤害，经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情诊断结果]，目前仍处于[恢复阶段情况，如恢复中、需定期复查等]。甲方因伤产生了医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费等各项经济损失（详细损失清单附后作为本协议附件）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付人身损害赔偿费用。有权根据自身实际情况，在法律允许范围内，向乙方主张因人身损害而产生的其他合理权利。2.义务向乙方如实陈述人身损害事件的经过及自身身体状况，提供真实有效的医疗诊断证明、费用清单等相关证据材料。积极配合乙方进行必要的核实与调查工作，协助乙方办理相关保险理赔或其他手续。在接受乙方赔偿后，不得就本次人身损害事件再向乙方主张超出本协议约定范围的赔偿要求，但法律另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整的人身损害相关证据材料，以便核实赔偿金额的合理性。对甲方提出的赔偿要求及证据材料进行审查，在认为不合理或不符合法律规定时，有权提出异议。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方支付人身损害赔偿费用。承担因本次人身损害事件应当承担的法律责任，积极配合甲方处理后续可能出现的与本次损害相关的事宜，如协助甲方进行康复治疗、提供必要的支持等。不得向甲方泄露因处理本次人身损害事件而知晓的甲方隐私信息，否则应承担相应的法律责任。三、赔偿费用及支付方式（一）赔偿费用明细1.医疗费：根据甲方提供的有效医疗费票据，共计人民币[X]元。2.误工费：甲方因伤误工[误工天数]天，按照甲方正常工作期间的平均日工资[X]元计算，误工费共计人民币[X]元。3.护理费：参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，甲方住院期间及出院后需要护理[护理天数]天，护理费共计人民币[X]元。4.交通费：根据甲方就医、复查等实际发生的交通费用，凭有效票据核算，共计人民币[X]元。5.营养费：结合甲方伤情及医疗机构意见，营养费共计人民币[X]元。6.伤残赔偿金（如有）：经[专业鉴定机构名称]鉴定，甲方构成[伤残等级]伤残，按照[当地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准]计算，伤残赔偿金共计人民币[X]元。7.精神损害抚慰金：考虑到本次人身损害给甲方造成的精神痛苦，乙方同意支付精神损害抚慰金人民币[X]元。8.其他费用：[如有其他相关费用，如后续治疗费、康复费等，在此详细说明金额及计算依据]共计人民币[X]元。以上各项赔偿费用总计人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。（二）支付方式乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将上述赔偿费用一次性支付至甲方指定的银行账户：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，故意隐瞒或虚报人身损害相关情况，导致乙方支付的赔偿费用超出合理范围，甲方应退还乙方多支付的部分，并按照多支付金额的[X]%向乙方支付违约金。同时，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新核实情况所产生的费用、因甲方违约导致乙方增加的赔偿支出等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿费用及违约金，同时承担甲方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方支付的赔偿费用不符合本协议约定的金额或支付方式，乙方应在甲方提出异议后的[X]个工作日内补足差额或按照正确方式支付。否则，乙方应按照差额部分的[X]%向甲方支付违约金，并承担甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：______________________签订日期：______年____月____日附件：人身损害相关