住院病人欠费协议书

住院病人欠费协议书甲方（医院）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（住院病人或其家属）：姓名：[病人姓名]（若为家属代签，此处写家属姓名）身份证号：[身份证号码]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方处接受住院治疗，因[欠费原因说明，如经济困难暂时无法支付等]未能及时结清住院费用，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.住院医疗服务：乙方在甲方医院[具体科室]住院治疗，自[入院日期]起至[出院日期]止（若未出院，填写实际住院至协议签订日的时长），甲方为乙方提供了包括但不限于诊断、检查、治疗、护理、药品使用等一系列医疗服务。2.费用明细：乙方住院期间产生的费用共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），费用明细如下：医疗费用：包括挂号费、床位费、诊疗费、检查费、检验费、治疗费、手术费、护理费等，共计[金额]元。药品费用：所使用的各类药品费用，共计[金额]元。其他费用：如输血费、输氧费、材料费等，共计[金额]元。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及时支付所欠住院费用。在乙方未按时足额支付欠费的情况下，有权采取合理的催款措施，包括但不限于电话催款、书面催款等。若乙方长期拖欠费用且经多次催款无效，甲方有权依据相关法律法规及医院规定，暂停为乙方提供部分非紧急必要的医疗服务（但应保障乙方基本医疗需求），直至乙方支付欠费或提供合理的还款计划。2.义务按照国家医疗卫生相关法律法规及医疗行业规范，为乙方提供优质、安全、有效的住院医疗服务。妥善保管乙方的病历资料、检查报告、费用清单等相关医疗文件，保证资料的完整性和准确性。向乙方提供详细的费用清单，注明各项费用的名称、金额、计算依据等，以便乙方核对。（二）乙方权利义务1.权利有权享受甲方提供的符合质量标准的住院医疗服务。在对费用有疑问时，有权向甲方提出查询，甲方应及时给予解释和说明。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方支付所欠住院费用。如实向甲方提供个人身份信息、病情及经济状况等相关资料，以便甲方了解乙方实际情况，合理确定还款计划。在住院期间积极配合甲方的治疗和管理，遵守医院的各项规章制度。三、费用支付方式与时间（一）支付方式乙方选择以下第[X]种支付方式：1.一次性支付：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将所欠住院费用一次性支付至甲方指定账户。2.分期支付：第一期：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，支付欠费的[X]%，即人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。第二期：于[具体日期1]前支付欠费的[X]%，即人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。第三期：于[具体日期2]前支付剩余欠费，即人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。3.其他方式（请注明）：[详细说明支付方式及时间节点]（二）指定账户甲方指定收款账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户全称]账号：[银行账号]四、违约责任（一）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。2.如乙方逾期超过[X]日仍未支付任何一期费用，视为乙方根本违约，甲方有权解除本协议，并要求乙方立即支付全部欠费及违约金。同时，甲方有权采取进一步法律措施追讨欠款，由此产生的一切费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）均由乙方承担。3.若乙方以欺诈、隐瞒等不正当手段骗取医疗服务或逃避支付费用，甲方有权追回已发生的费用，并追究乙方的法律责任。（二）甲方违约责任1.若甲方未按照国家医疗卫生相关法律法规及医疗行业规范为乙方提供医疗服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方因自身原因错误计算费用或提供错误费用清单，应及时纠正，并承担因此给乙方造成的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议