门诊特殊慢性协议书

门诊特殊慢性协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方患有门诊特殊慢性病，需要在甲方接受相应的医疗服务和管理，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方在甲方治疗门诊特殊慢性病事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.门诊特殊慢性病种类：乙方所患门诊特殊慢性病为[具体病种名称]。2.服务内容甲方为乙方建立门诊特殊慢性病档案，详细记录乙方的病情、治疗过程、用药情况等信息。甲方按照国家及地方相关规定，为乙方提供针对门诊特殊慢性病的诊断、治疗、用药指导等医疗服务。甲方根据乙方的病情和治疗需要，合理制定治疗方案，并根据病情变化及时调整。甲方为乙方提供门诊特殊慢性病药品的供应服务，确保药品质量和供应的及时性。甲方定期对乙方进行随访，了解乙方的病情控制情况和用药依从性，给予必要的健康指导和建议。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、症状、用药情况等。有权根据乙方的病情和治疗需要，合理安排检查、检验项目，并收取相应的费用。有权对乙方的治疗过程进行监督和管理，如发现乙方不遵守治疗方案或存在影响治疗效果的行为，有权采取相应措施。2.义务按照国家及地方相关规定，为乙方提供规范、优质的门诊特殊慢性病医疗服务。配备专业的医疗人员，具备相应的诊疗资质和经验，为乙方提供准确的诊断和合理的治疗方案。严格按照医保政策和物价部门的规定，收取乙方的医疗费用，不得擅自提高收费标准或巧立名目收费。保护乙方的隐私，对乙方的病情、治疗信息等严格保密，不得泄露给无关第三方。定期对乙方的门诊特殊慢性病治疗情况进行统计分析，不断提高医疗服务质量和管理水平。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供门诊特殊慢性病医疗服务。有权了解自己的病情、治疗方案、用药情况及医疗费用等信息。对甲方的医疗服务质量有异议时，有权提出意见和建议，并要求甲方给予答复和处理。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。严格按照甲方制定的治疗方案进行治疗，按时服药、定期复诊，积极配合甲方的治疗和管理。按照医保政策和甲方的规定，及时支付医疗费用。遵守甲方的医疗秩序和规章制度，不得扰乱医疗工作秩序。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方在甲方治疗门诊特殊慢性病所发生的医疗费用，按照国家及地方医保政策规定的报销范围和比例进行报销。医保报销后的自付费用，由乙方按照本协议约定的方式支付给甲方。2.支付方式乙方可以选择以下支付方式：现金支付：乙方在就诊时直接向甲方支付自付费用。医保个人账户支付：乙方可以使用医保个人账户余额支付自付费用。其他支付方式：双方另行协商确定的其他支付方式。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，导致乙方的病情延误或加重，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费等。若甲方擅自提高收费标准或巧立名目收费，乙方有权拒绝支付超出部分的费用，并要求甲方退还多收的费用。甲方应按照多收费用的[X]倍向乙方支付违约金。若甲方泄露乙方的隐私，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未如实告知病情或隐瞒重要信息，导致甲方误诊或误治，乙方应承担相应的责任，包括但不限于支付因此增加的医疗费用等。若乙方不按照甲方制定的治疗方案进行治疗，不按时服药、定期复诊，影响治疗效果，乙方应自行承担由此产生的后果。若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付费用的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方门诊特殊慢性病治疗终结或双方协商一致解除本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_______________