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文档简介
车祸伤者出院协议书甲方(伤者):姓名:__________________性别:__________________身份证号:__________________联系地址:__________________联系电话:__________________乙方(责任方或其代表):姓名:__________________性别:__________________身份证号:__________________联系地址:__________________联系电话:__________________鉴于甲方因车祸受伤,在乙方的协助下进行了治疗,现已达到出院条件。甲乙双方经友好协商,就甲方出院后的相关事宜达成如下协议:一、事故概述甲方于______年____月____日因车祸受伤,受伤后被紧急送往______医院进行救治。乙方为此次车祸的责任方(若乙方为事故车辆的保险公司,需明确说明保险相关信息,包括保险单号、承保公司名称等)。在治疗期间,乙方积极配合甲方的治疗,承担了相应的医疗费用及其他必要费用(如有)。二、出院情况1.经医院全面检查和评估,甲方目前身体状况如下:主要受伤部位为______(详细描述受伤部位及受伤程度),经过治疗,伤口已基本愈合(或达到了现阶段可恢复的程度),相关功能正在逐步恢复中。目前仍需继续进行康复治疗,康复计划及预期恢复情况如下:康复计划:在出院后的______个月内,每周进行______次康复训练,包括但不限于物理治疗(如按摩、理疗等)、功能锻炼(详细说明锻炼的具体项目)等。康复训练地点为______(明确具体的康复训练地点,如医院康复科、专业康复机构等)。预期恢复情况:通过持续的康复训练,甲方受伤部位的功能将在______个月后得到明显改善,基本恢复到受伤前______%(根据实际情况填写)的水平,但完全恢复正常功能可能仍需______个月左右的时间。2.出院医嘱:休息______个月,在休息期间需保持充足的睡眠,避免过度劳累,避免剧烈运动及重体力劳动。饮食方面,需加强营养,多摄入富含蛋白质、维生素等营养物质的食物,促进身体恢复。具体饮食建议为每日摄入蛋白质______克、维生素______毫克等(可根据专业医生建议填写具体数值)。按照康复计划定期进行康复训练,不得擅自中断或更改康复训练方案。定期回医院复查,复查时间为出院后第______周、第______月、第______月等(明确具体的复查时间节点),复查项目包括______(详细列出复查的具体项目,如X光、CT、血液检查等)。三、权利与义务(一)甲方权利义务1.权利:有权要求乙方按照本协议及相关法律法规的规定,承担因本次车祸给甲方造成的损失,包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金(如构成残疾)等。有权要求乙方协助办理与本次车祸相关的保险理赔事宜,提供必要的证明材料和信息。在康复期间,若因乙方原因导致甲方康复进程受阻或出现其他不利情况,甲方有权要求乙方承担相应的责任。2.义务:按照医院的出院医嘱及本协议约定,积极配合进行康复治疗和休息,按时进行复查。如实向乙方及相关机构提供与本次车祸及治疗相关的信息和资料,不得隐瞒或虚报。在康复期间,若因自身原因未按照医嘱进行康复治疗或休息,导致病情加重或产生其他不利后果,自行承担相应责任。(二)乙方权利义务1.权利:有权要求甲方提供真实、完整的与本次车祸及治疗相关的信息和资料,以便进行保险理赔及责任认定。在甲方未按照本协议约定履行义务时,有权暂停或减少相关费用的支付,并要求甲方承担违约责任。2.义务:承担本次车祸给甲方造成的合理损失,按照本协议及相关法律法规的规定,及时足额支付甲方的医疗费用、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金(如构成残疾)等各项赔偿费用。协助甲方办理保险理赔事宜,提供必要的证明材料和信息,积极配合甲方与保险公司沟通协商。在甲方康复期间,定期了解甲方的康复情况,如发现问题及时协助解决,并根据实际情况调整赔偿方案。四、赔偿费用及支付方式(一)赔偿费用明细1.医疗费用:本次车祸甲方在______医院的治疗费用共计______元,已由乙方支付(或乙方需支付的医疗费用为______元,具体支付情况以医院出具的收费凭证为准)。后续因康复治疗可能产生的医疗费用,按照实际发生金额由乙方承担。2.误工费:甲方因本次车祸受伤无法正常工作,误工期间为______个月,按照甲方受伤前月平均工资______元计算,误工费共计______元。乙方需在本协议签订后的______个工作日内支付给甲方。3.护理费:在住院期间,甲方聘请护工进行护理,护理费共计______元;出院后的护理费用,根据康复计划,预计每周需支付护理费______元,护理期限为______个月,护理费总计______元。乙方应按照护理费用的支付周期,提前支付给甲方。4.营养费:根据甲方的受伤情况及医生建议,营养费共计______元。乙方在本协议签订后的______个工作日内一次性支付给甲方。5.残疾赔偿金(如构成残疾):若甲方经伤残鉴定构成残疾,根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,按照伤残等级对应的赔偿标准计算残疾赔偿金。残疾赔偿金的具体金额待伤残鉴定结果出具后,由甲乙双方协商确定,并由乙方在确定后的______个工作日内支付给甲方。(二)支付方式乙方将上述赔偿费用支付至甲方指定的银行账户:开户银行:__________________银行账号:__________________开户名:__________________五、保险理赔1.乙方应在本协议签订后的______个工作日内,向其投保的保险公司提交本次车祸的相关理赔资料,包括但不限于事故责任认定书、医院诊断证明、病历、费用清单、出院小结等。2.保险公司的理赔款应直接支付至甲方指定的银行账户。若理赔款金额不足以覆盖甲方的全部损失,乙方应补足差额部分;若理赔款金额超过甲方的实际损失,超出部分归乙方所有,但乙方不得因此减少按照本协议应支付给甲方的赔偿费用。3.在保险理赔过程中,甲方应积极配合乙方提供相关证明材料和信息,协助乙方与保险公司沟通协商。如因甲方原因导致保险理赔受阻或无法获得足额理赔款,甲方应承担相应责任。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务,如未按时进行康复治疗、未按时复查、隐瞒或虚报相关信息等,每逾期一日,应按照未履行义务部分对应的赔偿费用的______%向乙方支付违约金。若因甲方违约给乙方造成其他损失的,甲方应承担全部赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定履行义务,如未按时支付赔偿费用、未协助甲方办理保险理赔事宜等,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。同时,乙方应继续履行支付义务,并承担因违约给甲方造成的全部损失。3.如一方违反本协议约定,另一方有权解除本协议,并要求违约方承担违约责任,赔偿因此给对方造成的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由甲乙双方另行协商补充,并以书面形式作为本协议的附件,与本协议具有同等法律效
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