手术室感染管理制度汇编

目录

1、手术室医院感染预防与控制制度.............................1

2、手术室监测制度..........................................2

3、物业清卫人员医院感染知识培训制度........................3

4、医院感染专职人员知识培训制度............................4

5、ICU医院感染管理制度......................................6

6、手术室医院感染管理制度...................................-8

7、麻醉科医院感染管理制度..................................10

8、供应室医院感染管理制度..................................11

9、检验科医院感染管理制度..................................12

10、输血科的医院感染管理制度...............................13

11、门诊、急诊的医院感染管理制度............................14

12、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度.............15

13、导管室医院感染管理制度.................................16

14、营养室医院感染管理制度.................................18

15、超声诊疗室医院感染管理制度.............................19

16、医院消毒药械管理制度...................................21

17、一次性使用医疗器械、器具的管理.........................23

18、复用诊疗器械（器具）和物品回收制度.....................25

19、抗菌药物合理使用管理制度...............................26

20、抗菌药物临床应用管理实施细则...........................29

21、多重耐药菌医院感染控制制度.............................41

22、医务人员职业安全防护制度...............................44

23、手卫生管理制度..........................................48

24、医疗废物的医院感染管理制度............................50

25、医疗废物的应急处理措施及报告制度......................52

26、医疗废物暂储地点制度...................................54

27、医疗废物转移联单管理制度...............................55

28、医疗废物收集相关人员防护制度...........................56

29、标准预防制度............................................57

30、医院消毒灭菌、隔离制度.................................59

31、ICU消毒隔离制度........................................62

32、手术室消毒隔离制度.....................................64

33、麻醉科消毒隔离制度.....................................66

34、门诊消毒隔离制度.......................................67

35、感染性疾病门诊消毒隔离制度............................-68

36、选择消毒、灭菌方法的原则...............................70

37、环境清洁、消毒隔离制度.................................72

38、医院环境、物品的消毒方法...............................75

39、医疗废物处置流程图.....................................78

40、医疗废物的分装处理细则.................................86

手术室医院感染预防与控制制度

一、环境管理

1、手术室人员出入管理

(1)手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，

本科医生(含进修、实习生)要参观本科手术，须在“手术通知单”上

注明参观者姓名，方可进入。

(2)一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。

(3)外来参观手术者，需提前与医务处联系，并填写“参观手术

申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。

(4)参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务部申请，征得

手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及经参观廊参观限

制区。需进入限制区的，一般不超过3人。

(5)正在施行手术的手术间禁止参观，病人的亲友、无关人员、

特殊感染手术拒绝参观。

2、手术室着装管理

(1)进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、

帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。

(2)手术患者一律空穿干净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔

离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。

3、手术室物流管理

(1)严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入

手术间。

(2)各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房

存放备用。

(3)保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。

(4)一次性医疗用品禁止重复使用。

4、严格管制手术间门户

(1)手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减

少人员走动，不可互窜手术间。

(2)手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制

在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。

(3)通向外走廊的门，术中禁止打开，按专科相对固定手术间，

所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。

5、严格分离洁、污流线

(1)设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。

(2)将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、

敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁

净度及手术流程的需要。

(3)划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外

边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。

接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手

术间施行。

二、卫生清洁管理

1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。

2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干

净。

3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手

术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。

4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面

彻底擦拭消毒、清洁保养1次。

5、每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋内密封，从

污物通道运出。

6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。

7、每周对回风口过滤网拆卸清洗2次。

8、每季度对洁净手术部空气进行采样做细菌培养，物体表面的

细菌监测每月一次。

三、手术器械、敷料包灭菌管理

1、应用追溯系统严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及使用。

2、耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌，脉动真空灭

菌器每日第一锅要做BD试验，每锅必须有工艺监测、每包有化学

监测、每周有生物监测记录。

3、不耐热、不耐湿的器械、物品应采用低温灭菌方法，过氧化

氢低温等离子体灭菌每锅要有物理监测，每包有化学监测，每日要

有生物监测记录。

4、严格外来器械及植入性器械的登记、清洗、消毒灭菌的管理，

并做好生物监测记录。

四、手卫生管理

1、严格按照洗手和卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒

剂。

2、外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同患者手术之

间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

3、每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测，当

怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。

五、手术间的使用管理

1、温湿度一般以22〜25C,相对湿度为40〜60%最为理想，在

霉雨季节适当在早晨开机时调低温度1〜29，以利抽湿，保证质量。

2、接台手术设备连续运行，接台间隔要保证足够自净时间。百级

净化时间不超过15分钟，万级净化时间不超过25分钟。

3、层流手术间空气净化系统应在术前30分钟开机，长时间不用

的手术间应提前3。开机，以提高空气净化度，保证手术质量。

手术室监测制度

一、洁净手术部的质量评价及监测工作要求

1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行

综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。

2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气

的气压差。检测方法和标准符合相关规定。

3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及

时解决。

4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的

检查，发现问题及时解决。

5、每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的

监测并记录。

6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的

使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监

控并记录。

7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。

二、使用中的消毒剂、灭菌剂生物和化学监测要求

1、生物监测：

（1）消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml,不得检

出致病性微生物。

（2）灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

2、化学监测：

（1）含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应

加强监测，常规监测每周不少于一次。

（2）用于内镜消毒或灭菌的戊二醛须每日或使用前进行监测。

三、消毒、灭菌物品的消毒灭菌效果监测要求

1、消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。

2、灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。

四、小型压力锅灭菌工艺、化学和生物监测要求

1、工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时

间等参数。

2、化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消

毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。

3、生物监测应每周进行。

五、过氧化氢等离子灭菌器的监测要求

1、物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临

界参数。

2、化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作

为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，观察

颜色变化，判断是否达到灭菌合格要求。

3、生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监

测方法应符合国家的有关规定。

4、新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使

用；

5、对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭

菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

六、各种灭菌后的内镜监测要求

1、凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开

刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进

行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格。

2、各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、

宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格

标准为：无菌检测合格。

七、环境卫生学监测要求

1、每季度对物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测，层流

手术室物体表面选择具有代表性采样地点。每个房间每种表面不少于

2点，医务人员手抽检不少于3人。

2、层流手术室地面、墙面与物体表面动、静态染菌密度应符合

控制指标的要求。

物业清卫人员医院感染知识培训制度

一、培训范围全院物业清卫入员；

二、培训方式讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。

三、培训要求：培训每年不少于2次，人员调动时重新进行培

训，培训考核合格方可上岗。

四、培训内容：

1.预防和控制医院感染的目的、意义。

2.预防和控制医院感染的基础卫生学。

3.消毒隔离基本知识。

4.清洁程序及清洁方法。

5.相关消毒药械的正确使用。

6.手卫生。

7.职业安全与卫生防护。

8.医院废物管理。

医院感染专职人员知识培训制度

一、培训要求

1.上岗前需参加省级以上岗位培训班并通过考核。

2.每年至少需参加15学时的医院感染相关继续教育学习班或会

议。

二、培训内容

1.国家颁布的法律、法规、部门规章、标准等。

2.专业知识。

(1)医院感染管理学科发展的新进展；

(2)医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗

与预防措施；

(3)抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分

子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容；

(4)医院感染相关临床微生物基础知识，微生物药敏试验及正

确判断；

(5)医院感染常见病原菌与耐药现状；

(6)临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送；

(7)抗菌药物种类、用药策略与使用管理；

(8)不同传播途径医院感染常见疾病的预防：气源性、水源性、

血源性；

(9)导管相关感染的预防：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感

染、导尿管相关尿路感染；

(10)手术部位医院感染的预防；

(11)消毒学基本原理消毒灭菌新进展，消毒技术正确选择、

应用与质量控制；

(12)医院隔离技术与正确应用；

(13)医疗废物管理；

(14)医院感染监测方法；

(15)医院感染的暴发与处置；

(16)手卫生与感染控制；

(17)医务人员的职业安全管理；

(18)本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措

施。

3.各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动有关进展。

手术室医院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分非限制区、

半限制区、限制区，区域间标志明确。

二、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔

离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。

三、严格执行环境、物品清洁消毒操作规程；定时定点，湿式

清洁；定期消毒接送车，无交换车则车轮每次应清洁；接送隔离病人

用专车，严格消毒,

四、严格限制手术室内人员数量；手术人员入室更衣、换鞋、

戴帽、口罩等；因事外出换外出衣服及外出鞋；手术人员有感染存在

时，暂免手术。

五、病人进手术室按其手术等级进入相应的手术室，明确传染

病人入隔离手术间；呼吸道传染病人入负压手术间；手术间门口根据

病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫

隔离。

六、感染病人手术通知单上应注明疾病诊断及感染状况。医务

人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔

离技术标准操作规程。

七、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；

严格遵守一次性医疗用品规定；手术医疗用品等可疑污染时重新灭菌。

八、手术器械与物品首选压力蒸气法；不能用压力蒸气消毒的

用E0等离子；避免使用浸泡法；手术器械与物品一用一灭菌；备用

刀、剪等用小包装。外来器械严格执行《厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿

痛）医院外来器械消毒灭菌制度》规定。

九、每周对快速、小型压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对

医务人员手、空气、无菌物品、使用中的消毒液进行卫生学监测。

十、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运

送，无害化处理。

十一、层流洁净手术室应督促设备负责部门对净化系统进行定

期清洁，并监测空气过滤阻力，及时清洗与更换中、高效过滤网。

十二、每月向手术科室及时了解手术切口愈合情况并记录。

十三、接台手术环境应在清洁工作完成后进行，不同级别手术

间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。接台手术

人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套、口罩c接

台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据要求戴口罩。医疗器械的清

洁消毒与废弃物的处置同医院消毒隔离制度。

医院消毒药械管理制度

一、消毒药械包括消毒剂和消毒器械。

二、采购部门应根据临床需要、医院感染管理部门的审核意见

以及产品招标意见统一采购，使用科室不得自行购入。

三、审核的证件及主要内容。

1.消毒剂应具备如下证件的复印件。

(1)生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证(进口产品无)。

(2)卫生部颁发国产(进口)消毒药剂卫生许可批件及附件。另有

文件注明的，如75%单方乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力

容器灭菌器等不需索要卫生许可批件。

2.消毒器械应具备如下证件的复印件。

(1)生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证(进口产品无)。

(2)卫生部颁发匡产(进口)消毒药剂卫生许可批件及附件0(3)

FDA颁发的医疗器械生产企业许可证(进口产品无)。(4)FDA颁发的

医疗器械产品注册证及附件。另有文件注明不再按照医疗器械实施行

政许可的，如医用室内空气消毒设备不需索要《医疗器械产品注册证》。

(5)FDA颁发的医疗器械经营企业许可证(一般指第三类和部分第

二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询)。

3.其他证件的复印件。

(1)生产企业与经营企业的营业执照副本。(2)中国计量认证

的消毒产品检验机构出具的检验报告。(3)各级授权委托书原件。(4)

销售人员身份证复印件及联系方式。

4.证件审核的主要内容如下。

(1)证件是否在有效期内。(2)产品是否在证件所批的生产(经

营)许可范围内。(3)营业执照有无年检印章。(4)证件复印件是否

加盖原证持有者印章。(5)证件的法人，厂址等信息是否一致。(6)

各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围

及有效期时间、法人签名等。

四、采购部门验货：

(1)建立采购、质量验收制度并做好记录。按照记录应能追查

到每批次的进货来源。

(2)产品大、中、小包装均应标注实际生产厂址和卫生许可证

号。

(3)产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。

五、贮存：库房整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序贮存于

货架上。

六、发放：小包装破损、过期、不洁的物品不得发放。

七、使用中的管理：

(1)科室使用前应检查小包装有无破损、过期、产品有无不洁

等。

(2)严格按照卫生许可证批件审批的方法、范围等使用。

(3)怀疑使月产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、

封存、送检，并在24h内报告所在地卫生行政部门。

(4)大批量不合格消毒剂(过期、污染)应按《医疗废物管理

条例》中化学性废物的要求处理。

手术器械的清洗、消毒、灭菌制度

1、凡进入人体无菌组织或接触破损皮肤粘膜的医疗器械或物品

必须灭菌。适用压力蒸汽灭菌的器械和部件可选择压力蒸汽灭菌，不

耐热的器械和部件可选择等离子低温灭菌。

2、接触完整皮肤粘膜的医疗器械用品必须进行消毒。

3、手术器械的清洗设备及清洗环境符合要求，配备分类台、回

收器具、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设

备及相应清洗用品,

4、普通器械清洗消毒程序：去污、酶洗、超声清洗、烘干、润

滑、消毒或灭菌。

5、特殊感染器械按规范相应处理。腕毒体污染的器械应先浸泡

于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min,再行处理；突发原因不明、

气性坏疽污染的器械应浸泡于1000—2000mg/L的含氯消毒剂中60

min,再行处理。

6、手术后的腔镜按照冲洗一酶洗（酶剂浸泡、刷洗）一漂洗一

水枪、气枪一灭菌的程序进行。尽可能使用可拆卸的腔镜，便以清洗，

保证消毒灭菌效果。

7、机械清洗适用于大部分常规器械清洗，手工清洗适用于精密、

复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。器械的轴节、弯

曲部、管腔内应用专业清洗刷刷洗、水枪冲洗。

8、器械清洗达到清洁有光泽、无锈、无污迹、无血迹、无残留

物，采用目测或使用带光源的放大镜对器械进行检查，清洗质量不合

格的重新处理，功能不良的及时维修或报废。

9、灭菌后物品应存放于无菌物品存放间。

10、每月对清洗消毒灭菌物品进行效果监测，发现问题，及时上

报处理。

11、工作人员进行清洗时应做好防护，正确使用防护器具。

12、废弃的锐利器械应置于防渗漏的锐器盒统一回收处理，避免

直接接触。

一次性使用医疗器械、器具的管理

一、医院所有一次性医疗用品必须由设备部门统一集中采购,

使用科室不得自行购入。

二、审核的证件及主要内容

1.医疗器械、器具应具备如下证件的复印件。

（1）EDA颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无（2）

FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。（3）FDA颁发的医疗器械经

营企业许可证（一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在

SFDA查询）。

2.其他证件的复印件。

（1）生产企业与经营企业的营业执照。（2）各级授权委托书原

件。（3）销售人员身份证复印件及联系方式。

3.证件审核的主要内容如下。

（1）医疗器械产品注册证的审批机构是否与产品类别相符；进

口产品和第三类、第二类、第一类医疗器械应分别由国家、省、市

FDA颁发。（2）医疗器械产品注册证及附件是否与产品相符。（3）证

件是否在有效期内0（4）产品是否在证件所批的生产（经营）许可范

围内。（5）营业执照有无年检印章。（6）证件复印件是否加盖原证持

有者印章。（7）证件的法人，厂址等信息是否一致。（8）各级授权书

的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效期时

间、法人签名等。

三、采购部门睑货：

（1）建立采购、质量验收制度并做好记录。采购记录包括：采

购产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批

号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家(产地)、

供货人签名等。按照记录应能追查到每批医疗器械、器具的进货来源。

(2)产品大、中、小包装均应标注生产厂址和医疗器械产品注

册证号等信息。

(3)产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。

(4)进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

(5)查验产品合格证。

四、贮存：库房整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序贮存于

货架上，距地＞20cm,距墙＞5cm,距天花板＞50cm。

五、发放：小包装破损、过期、不结的物品不得发放。

六、使用中的管理：

(1)进入限制区的产品必须拆除外包装。

(2)科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁

等。

(3)不得重复使用一次性医疗器械、器具。

(4)发现不合格产品，应立即停止使用、封存，并在24小时

内报告所在地FDA,不得擅自处理。

(5)使用产品发生不良反应，应立即停止使用，封存、留取相

关标本送检，并在24小时内报告所在地FDA和卫生行政部门。

七、使用后处理：应按《医疗废物管理条例》的要求处理。

复用诊疗器械(器具)和物品回收制度

一、准备

1.操作者：穿工作服，戴圆帽、口置。

2.用物：回收车、回收箱、快速手消毒剂、手套、笔及记录本。

二、回收操作

1.按制定路线回收车到个临床科室，严禁用污染的手按电梯开

关。

2.在科室回收污染器械，应戴手套，将科室污染物品回收箱放

在回收车内，然后脱手套，进行手消毒后，离开科室。回收时，应洁、

污概念明确，注意免拿轻放，避免发生器械物品的损伤及增加噪声。

3.送到消毒供应中心的去污区，应戴手套后、按科室清点器械

数量并记录，回收人员操作完毕，脱手套、洗手。

4.操作过程中要避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。

保持回收箱及车的密闭性。如使用开放性的手推车，要保持推车扶手

的清洁。

三、回收箱及回收车的处理

1.每天工作完毕，应彻底清洗回收容器，可用自来水及清洁剂

清洗回收箱及回收车的各表面，干燥存放，专用于回收污染物品。若

有热力清洗消毒设施，侧使用热力清洁消毒设施对回收箱及回收车

进行清洗消毒后，干燥存放；没有热力清洗消毒设施可选择含有

效氯500mg/L的消毒剂进行擦拭消毒和浸泡。刷洗干净后，干燥

备用。

2.操作时，工作人员需做好个人防护，穿高帮橡胶鞋，穿抗

湿罩袍，戴防护面罩，戴手套，使用洗车设备时要避免水滴飞溅，

以免产生气溶胶和造成周围环境的污染。

3.保持污车清洗间的整洁，干燥，回收箱、回收车摆放整齐。

医务人员职业安全防护制度

职业接触指医务人员在从事医疗活动中，通过眼、口、鼻、粘

膜、破损皮肤或通过针刺，咬伤，擦伤和割伤等途径穿透皮肤、粘膜

屏障接触血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质。为了有效预防

职业接触造成医院感染，保障病人和医务人员健康，根据《医院感染

管理办法》要求，特制定本制度。各科室认真落实，并根据情况为医

务人员提供合格和充足的防护用品备用。

一、职业防护目的

1.有效预防医院感染，保障病人和医务人员健康。

2.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

3.强调双向防护，及防止疾病从病人传至医护人员，也防止疾

病从医务人员再传至病人。

二、职业防护原则

实施标准预防，对于传染病患者，应在标准预防的基础上，根

据传播途径采取相应的防护措施。

三、职业防护措施

（一）认真落实手卫生制度

1.以下情况应及时洗手或使用速干手消毒剂：在直接接触每个

患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触病人的血液、

体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后；摘手套

后；接触患者周围环境及物品后。

2.以下情况应先洗手，然后进行卫空手消毒：在接触患者的血

液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传

染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

（二）正确使用防护用品

1.在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染

物品时应戴手套；接触病人破损皮肤、粘膜时应戴手套。操作时发现

手套破损时，应及时更换，如手部皮肤破损，应带双层手套，脱手套

后应及时洗手或手消毒。

2.进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或

近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。

3.近距离接触经飞沫传播的传染病患者时应戴护目镜或防护

面罩；为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作,

可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用防水围裙、护目镜

或防护面罩。

4.接触经接触传染的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐

药菌感染患者等时应穿隔离衣；可能受到患者血液、体液、分泌物、

排泄物喷溅时应穿隔离衣。

5.临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患

者时应穿防护服；接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受

到患者体液、血液、分泌物、排泄物喷溅时应穿防护服。

（三）防止锐器伤

1.使用过的针具和注射器应及时处理，禁止双手回套针帽，

禁止弯曲被污染的针具，禁止用手分离使用过的针具和针管，锐器使

用后放置于锐器盒中，在容器装满之前将其密封和处理，不得重复使

用。

2.任何容器不能两人同时触摸；避免手术中经手传播锐器。

3.在进行侵入性操作时，一定要保持足够的光线，避免刺伤。

（四）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加血源性传染疾病

病人的直接诊疗工作，如需参加应带双层手套。

（五）污染的医疗仪器设备或物品应正确处理。物体表面、环

境、衣物按规定进行消毒。

（六）医疗废物应按照医院《医疗服务管理规定》进行处理。

四、防护用品的保证

1.科室应根据本科特点配备足量的防护用品：

（1）防渗透围裙、手术衣、口罩、防护镜或防护面罩、手套

等。

（2）消毒剂：2%戊二醛、含氯消毒液、碘伏、75%乙醉以

及速干手消毒剂等0

2.防护用品的管理

（1）科室备用足够的防护用品和器械，并放置在方便取用的

位置。

（2）使用的防护用品和消毒器械必须符合国家相关部门的有

关规定，并在有效期内使用。

（3）科室发现防护用品数量不足时，应及时补充和领取。

五、职业接触应急处置措施

1.皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗。

2.若是患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量

清水或生理盐水反复冲洗。

3.被血液、体液污染的针头刺伤后，立即从近心端向远心端

挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁

止进行伤口的局部挤压。

4.受伤部位妁伤口冲洗后，应当用75%乙醇或0.5%碘伏

进行消毒，并包扎伤口。

六、职业接触后预防措施

1.发生职业接触后，应先确定源患者是否具有传染性及职业

接触当事人免疫情况，如未进行检测需立即进行检测。

2.乙型肝炎病毒：未接种疫苗者，应采取注射乙型肝炎免疫

球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；以前接种过疫苗，已知有反映着，无

需处理；以前接种过疫苗，已知没有反映着，应采取注射乙肝免疫球

蛋白和接种乙肝疫苗的措施；正在接受疫苗注射未产生抗体者，应采

取注射乙肝免疫球蛋白和继续接种乙肝疫苗的措施。暴露源为HBV阴

性者，接触者完成乙肝疫苗接种。

3.丙型肝炎病毒：可考虑注射干扰素。

4.艾滋病病毒：预防性用药应在发生艾滋病病毒接触后4小

时实施，最迟不得超过24小时，但即使超过24小时，也应实施预防

性用药，具体用药情况可咨询专科医师。

七、职业接触后随访

1.乙肝病毒接触者在3个月、6个月及1年时分别进行血清

学检测。

2.丙肝病毒接触者在4周、6周、4个月、6个月进行血清

学检测。

3.艾滋病毒接触者在4周、8周、12周、6个月时进行血

清学监测。

八、职业接触后报告

1.职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人。

2.并按照《厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院医务人员血

液/体液暴露接触登记表》、《厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院医

务人员医疗锐器伤登记表》（见附件1）进行登记，由科室负责人签

字后由职业暴露当事人尽快送交医院感染管理科。院感科接到报告后

负责现场调查、防护指导等，防保科负责组织专家进行暴露级别评估、

疫苗接种、化验检查、追踪等，需要的话请传染病专家诊治。

3.如发生艾滋病病毒职业接触，当事人及科室负责人应尽快

报告医院感染管理科、防保科。防保科尽快报告厦门市疾病预防控制

中心对暴露级别进行评估，并尽快采取有效措施。

九、其他注意事项

1.为了维护自身利益和健康安全，请医护人员进行各项诊疗

操作时，务必做好个人防护。

2.医护人员进行各项医疗操作时，应严格遵守各项操作规范。

3.医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无

关人员泄漏当事人情况。

手卫生管理制度

一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

二、全院全科必须配置合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流

动水洗手，重点部门应配置非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛

放皂液的容器为一次性使用，应配备干手物品或设施，避免二次污染,

应配备合格的速干手消毒液。

三、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干

手消毒剂指征。

四、洗手之前应摘除手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人

员遵照六部洗手法进行洗手或手卫生消毒，认真揉搓双手至少15秒,

应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖、指缝。

五、手术室配置合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与

消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器

中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应

每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出

液器。配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器

应每次清洗、灭菌C配备计时装置。

六、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：

1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被污染性致病微生物

污染的物品后。

2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者

污物之后。

七、医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂

（1）直接接触病人前后（2）接触不同病人间或从病人身体

的污染部位移动到清洁部位时（3）无菌操作前后：处理清洁或无菌

物品之前。（4）处理污染物品后（5）穿脱隔离衣前后，摘手套后

（6）接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或

伤口敷料后（7）接触患者周围环境及物品后（8）处理物品或配餐

前。

八、外科手消毒应遵循的原则：

1.先洗手后消毒。

2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外

科手消毒。严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个消毒

过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

九、院感科每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果

的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行

监测，并进行相应致病性微生物的监测。

十、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手

消毒效果。手消毒效果应达到相应要求：工生手消毒，监测的细菌菌

落数W10cfu/cm2.外科手消毒，监测的细菌菌落应W5cfu/cm2o

十一、医务人员手如果没有明显的污染，可用速干手消毒剂消

毒双手代替洗手。

十二、加强手卫生督导管理：各科室院感质控护士定期、随即

跟随医务人员、工人操作，查看手卫生执行情况，将结果记入手卫生

依从性督查表（见附表1）并进行手卫生持续质量管理，提高本科室

手卫生依从性。院感科定期、随机跟随医务人员、工人操作，查看各

科室手卫生执行情况，将结果记入手卫生依从性督查表，进行手卫生

持续质量管理，提高本院手卫生依从性并定期抽查各级各类人员的清

洁/消毒手做细菌培养。

十三、院感科根据各科室规范配置手消毒剂、擦手纸；洗手液、

手消毒剂月领用量；适时进行手卫生；正确执行七步洗手法；正确使

用手套、戴手套；清洁/消毒手细菌培养等情况进行考核评分，评分

年终计入医院总体质量考核体系。奖惩以年度为单位，未达标者按照

医院制订的处罚实施。

医疗废物的医院感染管理制度

为落实国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医

疗废物管理办法》及相关管理规定，加强医疗废物收集、运送、暂存

的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害健康，特制定如下制度：

一、所有医疗废弃物按相关规定分类（五大类）收集，锐器（一

次性注射针头、穿刺针、刀片等）应直接放入锐器盒内，其他非锐利

医疗废物直接装入专用黄色塑料袋内，达3/4盛装量时，科室医疗废

物管理员应将袋口封扎好，在规定的时间内交给医疗废物专职运送人

员，交出科室人员与接收人员在专门的医疗废物登记本上登记双签名,

登记本由科室负责保管至少三年。

二、医疗废物按箱计量并由物业专职人员在登记本上登记，外

运时与医疗废物集中处理机构的运输人员应做好转运交接手续，填写

相关《医疗废物交接转移联单》，一式两份，双方各执一份，并须有

双签名。资料保存五年。

三、其中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险

废物应先就地消毒后再按感染性废物处理。

四、院内医疗废物回收清运时应使用专用推车，通过规定路线

（电梯）运送至医疗废物暂存的地。

五、医疗废物的包装物、容器应符合国家相关规定与标准，应

有明确的标识。使用后的周转箱等容器及暂储地地面由专职人员负责

每日清洗消毒记录，保持清洁。

六、暂存地设置医疗废物警示性标志牌，张贴警示标识，有“四

防“（防鼠、防蚊蝇、防螳螂、防盗）设施，医疗废物暂存时间不得

超过24小时，要设专人保管。

七、对医疗废物管理、处置的相关人员接受岗前培训，做好安

全防护工作，工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。工作结束时

应脱去手套认真洗手，定期做健康体检，必要时可进行预防接种。

八、医疗机构发生医疗废物流失泄漏、扩散等意外事故时，按

照应急处理措施和报告制度执行。

九、严禁科室、个人私自出卖医疗废物，一经发现，严格处罚。

十、总务科负责监督检查各科室医疗废物管理制度落实情况及

物业人员的运送、存放等的执行情况。院感科负责医疗废物管理制度

及医疗废物流失。泄露等应急预案的制订，负责对相关人员进行有关

知识培训。

医院消毒灭菌、隔离制度

一、医务人员上班时间要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进

食堂或离院外出。

二、无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程及手卫生管理制度。

病房和各科诊疗室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式，肘式或

感应式。洗手应用液体皂、一次性纸巾或擦手毛巾，擦手毛巾应一次

一用一消毒。不便洗手时应装备快速手消毒剂。

三、医务人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响

灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换

灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

四、每日检查无菌物品是否过期，用过的物品和末用过的物品

严格分开，并有明显标志。无菌器械容器、器械敷料缸、盛碘酒，酒

精等消毒液的容器等，压力蒸汽灭菌每周两次消毒，消毒液每周两次

更换，无菌容器及持物钳干式使用，4小时更换一次；体温计用后要

用高效消毒剂二步法消毒（最好一次一用或专人专用），注射做到一

人一针一筒一带一垫。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、

早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终

末消毒，干燥保存,氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

五、必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》规

定：凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡是中度危险性物

品，可选用中效消毒法或高度消毒法；凡低度危险性物品，可用低效

消毒法或只做一般的清洁处理。应根据物品的性能选用适当方法进行

灭菌，手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；

袖、粉、膏等首选干热灭菌法；不耐热物品如各种导管、精密仪器、

人工移植物等可选用化学灭菌法、环氧乙烷灭菌等，内镜可选用环氧

乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。

六、病房各室应定期通风换气，地面应每日进行常规的清洁和

除尘工作，采用湿式打扫，日常不需要对工生表面进行消毒；当地面

有呕吐物、排泄物、体液等污染时，即用蘸有浓度为5000mg/L含氯

消毒剂的布或卫生纸覆盖在呕吐物、排泄物等上，作用30min后用覆

盖物包裹呕吐物、排泄物一起丢入黄色医疗垃圾袋后，按感染性医疗

垃圾处理，然后以污染物为中心，从外周2m处，由外向内采用蘸有

浓度为1000mg/L有效含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭（包括该范围

内各类物品表面，如病床、床柜、墙面及地面等），作用30min后再

用清水清洗，如地面被血液污染时，其消毒的方法与步骤同上述的呕

吐物、排泄物污染的环境消毒。消毒剂可选择含氯消毒剂，但更建议

使用亲脂类病毒感染的乙醇溶液。各病区使用的抹布，拖把应分区专

用，标识清楚，抹布一人一桌一擦，用后洗净，晾干、消毒。

七、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特

殊情况应及时更换，换下的污衣被服放于指定处，不随地乱丢，不在

病房及走廊清点。

八、出院病人的单元必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁应

用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应

消毒。

九、治疗室、换药室每天通风换气，并进行空气消毒，湿式清

扫，抹布、拖把专用。

十、多重耐药菌(MDRO)感染的病人，应严格按照多重耐药菌

医院感染控制管理制度执行。

十一、门诊应设预检，疑似传染病的病人，应在指定地点候诊、

检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十二、传染病人按病种分区隔离，病人在指定范围内活动，不

准互串病房和外出，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未

经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应

单独包装贴上标识后再交洗衣房清洗。到他科诊疗时应做好消毒隔离

期工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。工作人员进入

污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染

区时，脱去隔离衣,

十三、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理等各环

节，应严格按《福建省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》

执行。

医用垃圾与生活垃圾严格分开放置，专人回收，统一处理。

手术室消毒隔离制度

一、按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、

戴口罩、帽子。

二、严格划分三个区：非限制区（污染区）、半限制区（清洁

区）、限制区（无菌区）。

三、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘，私人物品一律不准带

入手术间。

四、手术人员严格按要求做好外科手消毒。

五、患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员，限制进入手

术室工作。

六、认真执行消毒技术规范，按《内镜清洗消毒技术规范》要

求做好内镜清洗消毒工作，并做好登记、监测。

七、灭菌包应储存在无菌物品架上，按有效期先后顺序放置，

过期应重新消毒灭菌，布类敷料包无残缺破损及缝补，不潮湿。

八、医务人员使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性

及灭菌日期。无菌包打开后虽未使用，视为污染，必须重新灭菌。

九、手术过程中，工作人员严格执行无菌操作，麻醉物品应当

一用一消毒，一次性医疗器械、器具不得重复使用。

十、病人手术使用过的器械处理：放入专用箱，按规定路线送

消毒供应中心进行集中清洗消毒；特殊感染（肮毒体、气性坏疽及突

发原因不明的病原体感染）使用后应进行双层密闭封装送医疗废物处

置公司焚烧处理。

十一、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，

手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭

清洁一次，对新风入口过滤网，一周左右清扫一次，检查网眼是否堵

塞。

十二、手术室手术间严格卫生、消毒制度。每日手术前和手术

后进行湿式擦拭清洁消毒，墙体表面擦拭高度为2-2.5%未经清洁

消毒的手术间不得连续使用。每周一次彻底卫生清扫，使用的卫生洁

具严格按区分开。

十三、传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应

当在隔离手术间进行手术。术后器械、物品及环境仪器等进行终末消

毒。

十四、接送病人的平车每日消毒或专人专用套；室内车、室外

车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。

十五、手术废弃物置于黄色塑料袋，密闭运送按规定路线送医

疗暂存点。手术人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置

后，方可离开手术室。

选择消毒、灭菌方法的原则

一、消毒、灭菌首选物理方法，不能用物理方法消毒的可选用

化学方法。

二、根据物品污染后的危险程度选择消毒、灭菌方法

1、凡是高度危险的物品，必须选用灭菌法灭菌。

高度危险物一一指穿过皮肤和黏膜而进入无菌组织或器官内部

的器材，或与破损的组织、皮肤黏膜密切接触的器材和用品。如手术

器材和用品、活检钳等。

2、凡中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中效

或高效消毒法。中度危险性物一一指仅和皮肤黏膜相接触，而不进入

无菌组织内。如体温表、胃镜等。

3、凡低度危险性物品，一般可用低效消毒法，或只作一般的清

洁消毒处理即可。低度危险性物一一仅指直接或间接和健康无损皮肤

黏膜相接触的物品c如生活用品、一般诊疗用品等。

三、当传染病病原体污染时，必须针对污染微生物的种类选用

有效的消毒方法。

四、根据污染微生物种类和数量选择消毒方法：

1、对受到致病性芽抱菌、真菌胞子和抗力强、危险程度大的病

毒污染的物品，一选用高效消毒法或灭菌法。

2、对受到一般细菌和真菌、亲水病毒（如甲肝病毒、脊髓灰质

炎病毒）、螺旋体、支原体、衣原体污染的物品。一一选用高效以上

的消毒法。

3、对受到一般细菌和亲脂性病毒（如乙肝病毒、流感病毒）污

染的物品。一一选用中效或低效消毒法。

4、杀灭被有机物(血液、引流液)保护的微生物时一一加大消

毒剂量，消毒物品上微生物污染特别严重时一一加大消毒剂量和延长

消毒时间。

不同浓度过氧乙酸配制方法不同浓度含氯消毒剂配制方法

※丁5%过氧乙酸——20%过氧乙酸原液X2000mg/l含氯消毒剂：

25ml加水至1000ml1、安尔施消毒片4片加水至1000ml

2、施康I号原液40ml加水至1000ml(1：25)

3、施康11号原液200nli加水至1000ml(1:5)

※在2%过氧乙酸——20%过氧乙酸原液

X1000mg/l含氯消毒剂;

10ml加水至1000ml

1、安尔施消毒片2片加水至1000ml

2、施康I号原液20nli加水至1000ml(1:50)

3、施康II号原液100ml加水至1000ml(1：10)

※统过氯乙酸——20%过氯乙