护理安全管理制度

护理安全管理制度

1.定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护士的法律意

识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。

2.落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。

3.按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整书写

各项护理记录。

4.依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全

隐患，及时纠正处理。

5.提高护士职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系,

及时化解护患矛盾与纠纷。

6、协调护理工作与相关科室、部门的衔接，发现问题共同分析、查

找原因、及时改进与反馈。

7、对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织

相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处

理意见和防范措施。

病人身份识别制度和程序

1.病人在院期间，应被正确识别身份，包括门急诊病人和住院病人。

2、住院病人均佩戴腕带作为身份识别标志。佩戴腕带时填入的识别

信息必须经两人核对；若损坏更新，同样需要经两人核对。

3.病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查）。

4.有过敏史者、手术病人、意识模糊或不清、危重病人、母婴必须佩

戴腕带作为身份识别标志。

5.医技人员在给病人进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使用腕

带标识时，实行双核对。

6.医生查房时需要核对病人两种以上信息。可通过读取腕带信息达到

准确快速的确认病人、读取病人信息的目的。

7、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少

同时使用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据。

8、在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施如：手术病人

进手术室前，由病房护士与手术室护士核对病人腕带标识，病人床

号、姓名、性别、住院号、科别、血型；手术中、手术结束、手术病

人回室时再次核对。

9、昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用腕带

作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好登记记录。

腕带识别标识制度

1.手术病人（包括微创手术）、危重病人、加床病人及过敏性体质病

人必须佩带腕带，作为病人识别标志。

2.腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏，及时

更新，同样需要经两人核对。

3、有药物过敏者，应使用“橙色”的警示腕带。

4、按操作规范给病人佩戴腕带，垫广2指按紧搭扣，松紧适宜，防

止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带。

5.执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。

（2）备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，有效

期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

（3）摆药后必须经2人核对方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒麻、限制药

时，要经过反复核对；用后保留安甑。同时使用多种药物时要注意有

无配伍禁忌。

（5）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。

3.输血查对

1）抽血交叉配血查对：

（1）根据医嘱、输血申请单，经二人核对病人姓名、性别、年龄、

病案号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血

配型。

（2）准备采血管，核对病人姓名、病案号、病室/门急诊、床号、血

型，贴好标签。

（3）到病人床边抽血，再次核对病人姓名、性别、年龄、病案号、

病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血。

2）取血查对：到11库取血时，医护人员与血库共同核对病人姓名、

病案号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果、

血制品的外观后取回血制品。

3）输血查对

（I）输血查对：输血前，两名医护人员：

①持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；

②交叉配血报告单：受血者姓名、病案号、病室/门急诊、血型（包括

Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；

③查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有

效期；

④查交叉配血报告和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号是

否一致；

⑤查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。

核对无误后，双方签字。

（2）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋

共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有

无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人

自诉姓名及血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。

（3）输血完毕保留血袋24小时，以备必要时送检。

（4）输血完毕，将交叉配血报告单保留在病例中。

4.饮食查对

（1）每日查对医嘱后，以饮食单作依据，核对病人床前饮食卡，对姓

名、床号及饮食种类。

（2）发饮食前再查对饮食单与饮食种类是否相符。

（3）开饭时在病床前再查对一次。

5.手术病人查对

（1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、

诊断、手术名称及部位（左、右）。

（2）查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（3）查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、器械

的数目是否与手术前数目相符。

（5）手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送

检。

关键流程识别措施

1.急诊、病房、手术室、重症监护病房之间设交接记录单，并由交接

双方科室人员共同核对签名，且记录符合要求。

2.急诊、病房、手术室、重症监护病房与相关医技科室之间设交接记

录本，并由交接双方科室人员共同核对签名。

3、急诊、病房、手术室、重症监护病房，及其与相关医技科室之间

以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员

共同核对签名。

4.危重病人由医护人员或经过培训的专门人员陪送、陪检。

病人安全转运规范

1.转运刖

（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程安全的基础。

（2）解释：告知病人、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。

（3）备齐用物：准运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病

情备急救药品器械、其他物品。

（4）妥善处理动静脉管路。

（5）可靠固定引流装置。

重点一一导管安全原则：确保通畅、妥善同定、标记在位、防止感染。

2.转运中

（1）注意保暖。

（2）密切监测各项生命指征（始终站在推床头侧）。

（3）保证生命支持设备工作稳定。

（4）转运过程中病人头部始终处于高位。

（5）保证各种管路固定可靠。

（6）防止病人发生意外损伤。

（7）做好心理护理。

3.转运后交接

（1）确认病人身份：腕带、病历、病人或家属。

（2）确保病人安全转移至病床上。

（3）评估生命体征。

（4）交接病人存在的关键问题。

（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃

管、尿管、引流管等）。

（6）皮肤情况：伤口、压疮。

（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。

（8）物品：（X片、CT片、MRI片、病历等）

口头交接+书面交接：床边交接完毕后，需双方护士共同填写转科交

接记录单，确认无误后签全名。

护理不良事件管理制度

1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、

护理投诉及其他意外事件或突发事件。

2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改

完善。

3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,

本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对

病人的损害，或将损害降到最低程度。

4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对

应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内

上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解

情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。（附：护理不良事件

报告流程）

5,发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应

妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊

重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。重大护

理投诉，上报医院备案、讨论。

7、护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原

因，提高认识、吸取教训、改进工作。

8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不

良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定

报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予

处理。

9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。

10、医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述事

件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、流程工

作、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人

的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上

传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件上报流程

跌倒、坠床防范制度与措施

（-）防范制度

1.准确评估病人基础疾病及日常活动能力，确立易跌倒的危险

人群。

2.严格执行分级护理制度。

3.加强住院病员的安全教育，对危险人群落实陪护制度。

4.完善预防跌倒设施。

（二）措施

1.正确评估病人活动能力，将年纪大于65岁，既往有高血压、

贫血、冠心病、糖尿病病人及体位性低血压、全身衰竭、外伤等病人

列入易跌倒的高危人群，床头悬挂“防坠床”标识。

2.根据分级护理要求定时巡视病人，当病人出现不适或有异常

变化时应立即通知医生，加强病情观察做好生活护理。必要时留家人

陪护。对易跌倒的高危人群在外出检查时有专人护送。

3.加强住院指导包括用药指导、功能锻炼等，嘱病人住院期间勿穿

塑料、泡沫底拖鞋，老人生活起居动作宜缓慢。指导高危人群家属留

陪，保证病人起床、如厕、洗澡有人照顾。输注扩血管药时应注意输

液速度，观察血压的变化，防止体位性低血压导致病人跌倒。

4.完善防跌倒设施和温馨提示语。走廊、厕所及浴室设有扶手，病

床安装护栏，床尾护栏加固，（老年、危重病人开水送到床头，）保

证地面无积水、不滑。

5.加强监督管理，护士长定期检查病房基础设施的完好情况，及时

维修。

病人跌倒、坠床的处理预案和流程

(-)处理预案

1.病人不慎跌倒，护士立即奔至现场，同时迅速通知医生。

2.初步评估患者的情况，如意识、测量血压、查看有无外伤等,

如出现呼吸心跳骤停，立即进行心肺复苏。

3.病情允许时将患者移至抢救室或病人床上。

4.医生到场后，协助医生进行各种必要的检查，遵医嘱进行处

理。

5.必要时应向上级领导汇报(夜间通知院总值班)。

6.协助医生通知病人家属。

7.认真记录病人跌倒经过及抢救过程。

(-)流程

立即赶至现场一通知医生一初步评估一病情允许时将病人移至

床上f协助医生进行各种必要的检查一对症处理一汇报上级一通知

家属->书写护理记录

压疮防范制度与措施

(-)防范制度

1.建立难免性压疮预报制度。

2.加强对高危病人的皮肤评估。

3.对护理人员进行责任心教育，强化基础护理。

(-)措施

1.按规定使用《压疮危险因素评估量表》，对有可能出现皮肤

压疮的病人，应悬挂防压疮警示标识。

2.应用护理程序重点关心压疮的高危人群，采取有效预防措施,

严格交接班，责任到人，认真落实各项护理措施，做好护理记录。

3.针对压疮高危患者做好病人及家属的健康教育，使其掌握预

防压疮知识，积极配合。

4.对压疮高危患者，评估压疮的危险性，及时上报科护士长，科护

士长根据患者皮肤情况上报护理部，必要时组织会诊。

5.院前带入压疮，首次护理记录客观、真实反映，积极采取治疗措

施，防止压疮范围扩大。

6.加强过程管理，动态评价效果。护士长、科护士长、护理部通过

检查护理措施落实情况，评价预防压疮措施的效果。

压疮风险评估与病例报告制度

1.评估方法：引入压疮危险因素量化评估，NORTON评分法

2.评估对象：一级护理病人

3.评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时

4.评估频次：

4.1评分＞14分者，住院期间评估一次即可；

4.2评分W14分者，须每周进行评估。

5.对已采取护理措施，但有可能发生压疮的患者，护士长应及

时填写难免压疮预报表，于24小时内报科护士长和护理部，必要时

组织会诊。

6.院前带入压疮，首次护理记录客观、真实反映，积极采取治疗措

施，于24小时内向科护士长、护理部报告备案。

7.住院期间发生压疮，必须在12小时内向科护士长和护理部报告，

并组织分析原因，采取有效护理措施，护理部根据压疮发生性质与

当月护理质量考核挂钩。

8.隐瞒不报，一经发现从严考核。

压疮诊疗与护理规范

(-)诊断

1.压疮I期（淤血红润期）：局部有红、肿、痛、麻木，解除

压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2.压疮H期（炎性浸润期）：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有

水泡易破损，具有疼痛感。

3.压疮IH期（浅度溃疡期）：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，

疼痛。

4.压疮IV期（坏死溃疡期）：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、

骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（-）治疗

原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1.全身治疗：积极治疗原发病