门诊委托检验协议书

门诊委托检验协议书甲方（委托方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（受托方）：医疗机构名称：______________________医疗机构地址：______________________医疗机构执业许可证号：______________________法定代表人：______________________联系电话：______________________鉴于甲方因自身医疗需求，特委托乙方进行相关检验项目，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、委托检验项目及要求1.检验项目：[详细列出委托检验的具体项目，如血常规、尿常规、生化检验项目（肝功能、肾功能、血脂、血糖等具体指标）、免疫检验项目（乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体等）、微生物检验项目（细菌培养、药敏试验等）等]2.检验要求：乙方应按照国家及行业现行的检验标准、规范和操作规程进行检验操作，确保检验结果的准确性、可靠性和及时性。检验报告应包含检验项目、检验结果、参考范围、检验方法等详细信息，并加盖乙方检验专用章及检验人员签名。二、检验标本的提供与接收1.标本提供：甲方应按照乙方的要求，采集符合检验标准的标本，并妥善保存和运输至乙方指定地点。甲方负责确保标本的真实性、完整性和有效性，并承担因标本质量问题导致的检验结果不准确的责任。2.标本接收：乙方在收到甲方送来的检验标本后，应及时进行验收。如发现标本不符合要求，乙方应及时通知甲方重新采集标本。乙方负责对接收的标本进行妥善保管，并按照规定的检验流程进行检验。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定的检验项目、检验标准和检验时间提供检验报告。有权对乙方的检验过程和检验结果进行查询和咨询。如对检验结果有异议，有权在规定时间内申请复检。2.义务按照乙方要求及时、准确地提供检验标本，并支付检验费用。向乙方如实告知患者的病情、病史、用药情况等相关信息，以便乙方进行准确的检验和分析。配合乙方完成与检验相关的其他工作，如协助乙方进行标本采集、提供必要的临床资料等。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取检验费用。有权拒绝接收不符合要求的检验标本。如因甲方原因导致检验工作无法正常进行或延误，有权要求甲方承担相应责任。2.义务按照国家及行业现行的检验标准、规范和操作规程进行检验操作，确保检验结果的准确性、可靠性和及时性。为甲方提供专业的检验服务，并在检验过程中发现异常情况时及时通知甲方。对甲方提供的检验标本和相关信息严格保密，不得泄露给任何第三方。在规定时间内向甲方出具检验报告，并按照甲方要求提供检验结果的解释和咨询服务。四、检验费用及支付方式1.检验费用：双方约定本次委托检验项目的总费用为人民币[X]元整。该费用包含检验所需的试剂、耗材、仪器设备使用、检验人员劳务等所有费用，但不包括因甲方原因导致的复检费用。2.支付方式：甲方应在收到乙方检验报告后的[X]个工作日内，将检验费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________银行账号：______________________账户名称：______________________五、检验报告的领取与发放1.报告领取方式：甲方可以选择以下方式领取检验报告：自行前往乙方门诊检验科领取。委托他人代领，代领人需携带甲方有效身份证件及授权委托书。乙方通过快递方式邮寄给甲方，邮寄费用由[甲方/乙方]承担。2.报告发放时间：乙方应在收到检验标本后的[常规检验项目具体天数，如血常规1个工作日、生化检验项目3个工作日等]个工作日内发放检验报告。对于特殊检验项目或因不可抗力等原因导致检验时间延长的，乙方应及时通知甲方。六、复检1.甲方如对检验结果有异议，应在收到检验报告后的[X]个工作日内以书面形式向乙方提出复检申请，并说明异议理由。乙方应在收到复检申请后的[X]个工作日内安排复检。2.复检应采用与原检验不同的检测方法或仪器进行。如复检结果与原检验结果不一致，以复检结果为准。复检费用由责任方承担。如因乙方检验失误导致复检结果与原结果不一致，乙方应退还甲方原检验费用，并承担复检费用；如因甲方原因导致复检结果与原结果不一致，甲方应承担复检费用及原检验费用。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付检验费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停检验服务，并要求甲方支付已发生的检验费用及违约金。2.若乙方未按照本协议约定的检验标准、规范和操作规程进行检验操作，或未在规定时间内出具检验报告，导致甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额以甲方实际损失为限，但最高不超过本次检验费用的[X%]。3.若乙方违反保密义务，将甲方提供的检验标本和相关信息泄露给第三方，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付违约金人民币[X]元整。4.任何一方违反本协议约定，应承担对方为实现债权而支付的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。八、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次委托检验项目完成并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：____