北京和平里医院医疗行为规范

北京市和平里医院医疗行为规范

第一章总则

第一条：为更好地为患者服务，促进医疗事业发展，削

减医疗事故及医疗纠纷，维护患者及医务人员的合法权益，

特制定本规范。

其次条：本规范适用于北京市和平里医院所属正式职

工、临时职工、借调人员、进修人员、实习医师、临时行医

人员及因各种缘由在我院从事医疗行为的人员。

第三条：本规范所称医疗行为指第2条所述人员在和平

里医院进行的与医疗有关的行为。

第四条：本规范所称医师指实习医师、住院医师、主治

医师、副主任医师、主任医师。医技人员指技士、技师、主

管技师、副主任技师、主任技师。医务人员指上述人员之和。

第五条：本规范说明权在院医疗行政管理部门及院长办

公会议。

其次章医务人员基本行为规范

第六条：医务人员应遵守国家有关法律、法规、规章及

和平里医院的各项规章制度，遵守职业道德，自觉维护医院

荣誉，一心一意为患者服务。

第七条：医务人员有义务完成与自己职务、职称相适应

的医疗、医技、卫生保健、疾病防治、医疗行政等各项工作。

医务人员有义务完成救济性医疗工作及紧急状况下须担当

的医疗工作。

第八条：医务人员应在自己的专业职权范围内从事医疗

工作，遵守各项诊疗常规及操作规程。

第九条：医务人员在医疗工作中所运用的医疗器械、仪

器、一次性物品必需是医院批准、供应的物品，不得擅自运

用未经批准的上述物品。

第十条：医务人员在工作中运用的计量器具必需符合国

家规定的计量标准，并经管理部门审验合格，不得运用不合

规定的计量器具。

第十一条：医务人员在医疗工作中向患者供应的药品必

需是医院统一进货的药品，不得向患者供应未经医院同意运

用的药品。

第十二条：医务人员不得在院内私自出售各种与医疗有

关的物品，不得私自向患者及家属出售各种物品。

第十三条：医务人员不得利用医疗工作之便向病人及家

属索取钱物，不得在医疗仪器、设备、药品等的流通购置过

程中收取个人提成、回扣。

第十四条：医务人员在下列状况下有向医院有关行政部

门报告的义务：

1.遇各种危重抢救；

2.须进行重大手术、新开展手术及重大技术变革的新技

术；

3.特殊人物就诊；

4.发觉传染病疫情；

5.发觉重大平安隐患；

6.发觉严峻违反医疗常规，可能造成重大医疗事故的事

务；

7.发生重大政治、治安、刑事案件；

8.一切有必要向上级报告的状况。

第十五条：遵守医院的作息时问，在规定的工作时间内

完成应完成的工作，对擅自离岗造成的相应后果担当责任。

医务人员在自己的工作时间内行使职权并担当责任。工作时

间指医院规定的正常工作时间、排班表排出的值班时间、临

时指派或被邀请参与的工作时间、其他章节规定的相关人员

必需在场的工作时间。

第十六条：医务人员须严格执行交接班制度，交接班应

以书面交接为主，交班人员应具体书写交班记录并向接班人

员加以说明，经接班人员检查无误后签字，完成责任转移。

第十七条：常规时间工作的医务人员应将自己工作中须

值班人员解决的特殊问题，以书面形式向值班人员交班，并

提出处理看法。

第十八条：值班人员在工作遇特殊状况时，应刚好向上

级值班人员请示、汇报。

第十九条：医务人员有义务接受接着教化，不断提高自

身的业务水平，使其与自身的职务、职称相适应，各级领导

应在尽可能的状况下支持医务人员提高业务及学术水平。

其次十条：医务人员应主动化解医疗纠纷，避开纠纷激

化，其上级医务人员有责任帮助解决纠纷，并不留隐患。已

激化的纠纷及可能的事故应马上向上级行政主管部门汇报。

其次十一条：医务人员不准伪造、修改各种医疗文书，

要保持医疗文书的真实有效性，不得丢失、销毁医疗文书，

保持其完整性。

其次十二条：医疗文书应严格依据卫生部关于病历书写

规定实施，遵循客观、真实、精确、刚好、完整的原则，严

禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历，保证其合理性，即病史、

体征、协助检查与诊断的符合性，检查结果与结论的一样性,

诊断与治疗的一样性。诊断与治疗在时效上应有其刚好性、

合理性。

其次十三条：医务人员有义务依据国家有关法律、法规

及相关规章、制度，出具与患者病情、诊疗有关的医学证明

材料，医师须保证这些证明的真实、精确。不得出具与本专

业无关的医学证明。

其次十四条：医务人员有向患者说明病情的义务，说明

范围包括：

1.患者目前的病情，已确定的诊断及各种检查结果；

2.患者所患疾病可能带来的后果；

3.拟向患者实施的治疗措施，实施这些措施可能带来的

第三十五条：医师之间、医护之间、科室之间的看法、

分歧应在医务人员内部在有关行政领导参与下通过探讨、协

商解决，不应影响正常的医疗工作，由此造成患者诊疗延误

或患者投诉的，由当事人担当责任。

第三十六条：医务人员要爱惜医院设施、设备、物品、

材料，禁止将其带离医院，借用时应办理相关手续。设施、

设备应按其说明书规定的运用方法运用，损坏时应由专业人

员进行修理。固定设备不得搬动。物品、材料应各尽其用，

留意节约，不得将固定运用的物品、材料挪做它用。

第三十七条：禁止随意改动医院的各项基础设施，包括

电路、水暖、氧气、负压、空调、电话、计算机等，须改动

时应提出申请，由专业人员实施。

第三十八条：医务人员要爱护自然环境，爱惜医院的花

草树木，不得随意丢弃废物，特殊是损害自然环境的有害物

口

口口O

第三十九条：留意防火平安，禁止在防火通道内堆放物

品，严格管理易燃、易爆物品。

第三章临床医师行为规范

第四十条：医师的责任

1.主管医师对患者的医疗诊治负有主要责任，主管医师

为病房主治医师、手术患者的主刀手术医师、主管麻醉医师、

门诊接诊医师、急诊医师、会诊医师、二线值班医师及科内

指派的患者临时责任医师。

2.主管医师应对患者的全部诊疗过程负责，有权监督下

级医师的医疗活动，因下级医师未执行主管医师指示而造成

的医疗后果由下级医师担当责任；主管医师应执行上级医师

的医疗指示，严格执行上级医师指示的医疗行为其后果由上

级医师担当责任。

3.主任医师、副主任医师对自己的医疗行为负责，包括:

医嘱、对下级医师的医疗指示、下级医师请示后经批准的医

疗行为、担当术者的手术及主要操作者的医疗操作。对病历

探讨中发表的观点不担当责任。

4•住院医师对独立完成的医疗行为负责。

5.进修医师、实习医师的医疗责任由其上级医师担当，

未经请示的违规医疗行为构成严峻后果的由本人担当责任。

第四十一条：医师的基本准则

1.患者病情发生改变时，应刚好记录并实行相应措施。

特殊须注明其发生时间及处理时间，并追踪处理后的病情改

变。

2.为明确诊断，医师应为患者开具必要的检查申请单，

申请检查项目应对诊断具有必要性、针对性，以避开漏诊。

同时避开重复的、与诊断无关的检查，坚持因病施治。

3.医师应细致填写各项协助检查申请单，将单上所列项

目逐一填写清晰并向患者讲明检查的必要性及对身体可能

产生的影响。

4.运用有可能出现严峻副作用或加重病情的药物、自费

药物、特殊药物及治疗时，应提前向患者说明状况，包括：

运用必要性、可能发生的后果、费用状况等，将上述内容记

录在案、患者签字。

5.患者拒绝接受医师提出的检查和治疗时，医师应再次

向患者讲清此检查和治疗的必要性及可能发生的后果。将上

述内容记录于病历并请患者或家属签字。

6.患者同时患多种疾病，因治疗其中一种疾病的须要，

可能对其他疾病产生不良后果的，或因多种疾病而不能实施

某一治疗的，应提前向患者说明状况，包括运用的必要性、

可能发生的后果、费用状况等，将上述内容记录在案、患者

签字。

7.病历借阅、复印应按有关规定办完手续后进行，并应

有医务人员在场。因医、教、研等须要借阅病历的，要填写

借阅申请，三日内归还。

8.因医疗及其他缘由需封存病历时，医师应带领患者家

属到医务科办理相关手续后，在双方当事人及医疗行政人员

在场的状况下按法定程序封存。

9.由于许多疾病发展的不行预料性，禁止医师对下一次

诊疗进行不负责任的武断性指导或承诺。

第四十二条：医师有义务依据国家有关法律法规及相关

规章制度出具与患者病情、诊疗有关的医学证明材料，医师

须保证这些证明的真实、精确。这些证明材料包括：

L涉及司法程序的医疗证明材料、病情阶段性医疗鉴

定；

2.其他诊断证明书（如出院诊断证明书）、病假建议书、

各种检查报告单、病历摘要等；

3.第一类证明应由申请人持有关部门介绍信由住院医

师以上人员出具，其次类证明应由住院医师以上各级医师出

具。

第四十三条：转诊

L向外院转诊仅限于我院技术力气或医疗设备不足，无

法对患者进行有效的检查、诊断、治疗的患者。转诊时应细

致审定患者病情是否允许转诊并经与有关方面联系后方可

转诊。

2.危重及特殊患者转诊时应有医务人员陪伴，转诊前应

向患者家属讲明转诊中可能发生的危急并记录。

3.门诊患者转诊应由科主任或经科主任签字方可开具

转诊单，注明疾病或可疑疾病、检查或治疗项目、转诊期限,

由门诊办公室、医疗保险办公室批准签字后执行。传染病患

者、儿科患者的转诊按有关规定执行。

第四十四条：医嘱

1.医嘱一般应在每日上午查房后一小时开出，医嘱要求

层次分明，内容清晰，一般不得涂改，需更改、撤消时应注

明并签字。

2.医嘱应由有处方权的医师开出并签字，开出后应复查

一遍，护士对可疑医嘱应与医师核对方可执行。除抢救或紧

急手术外，不得有口头医嘱。口头医嘱须经护士复读、经医

师证明后执行。医师要刚好补开口头医嘱，每项医嘱一般只

能包含一项内容。

第四十五条：门诊工作

1.门诊办公室负责日常门诊管理工作，检查门诊工作中

存在的问题，传达上级指示，解决门诊医疗投诉。

2.各科门诊要选派主治医师或高年住院医师以上医师

出诊，从事本专业两年以内的医师不得独立出诊。

3.各科可依据本科具体状况设立专科或专病门诊，经审

批后开诊。

4.患者所挂门诊号完全不属本科疾病时，应耐性向患者

说明状况，不收珪号费凭证，将患者转往相关科室。

第四十六条：门诊病历

1.门诊病历一律用钢笔或圆珠笔书写，字迹应清晰、工

整，记载语言应精练、精确、完整。门诊大病历中各项检查

报告单应由挂号室按日期依次粘贴于报告单副页上，放于病

历中。

2•门诊病历应书写日期、科别、主诉、现病史、阳性体

征及主要阴性体征、协助检查、诊断、治疗建议、复诊医嘱、

签字。初诊病历还应包括既往史、家族史。

3.门诊医师应严格执行首诊医师负责制，对患者进行细

致的物理检查，刚好开具协助检查申请单，并向患者说明检

查的必要性及可能对患者造成的危害，将上述内容记录于病

历中。医疗保险及公费医疗要求填写申请单的检查项目应刚

好填写。

4.各种检查报告单回报后，应实行相应的治疗措施尹在

病历中记录。

5.患者初诊不能确诊的病例，医师应为患者再次就诊进

行必要的检查。二次就诊仍不能确诊的病例，应对患者进行

全面的检查并建议患者到专家门诊就诊或请其他科室会诊

以明确诊断。

第四十七条：处方要求

1.处方应用钢笔或圆珠笔书写，处方应复写，字迹应清

晰，不得涂改并全名签字、盖章。各级医师应按有关规定权

限开具处方。

2.处方应符合医疗保险的有关规定。保证用药的精确

性、合理性、平安性。

3.急诊处方当日有效，门诊处方3日内有效，超时限处

方应由医师更改三期，重新签字。

4.医师应依据国家有关法律法规及相关规章制度，依据

患者病情合理运用药物，禁止超范围、超权限用药。

5.运用毒麻药、精神药物应在有关规定的权限范围内，

严格按规定运用，运用此类药物应运用专用处方，并注明诊

断及患者住址或工作单位。

6.儿童慎用有明显毒副作用的药物，必需运用时应向患

儿家长说明状况征得同意并签字后方可运用。

第四十八条：专家门诊

1.专家门诊出诊人员应具备副主任医师以上技术职称，

按有关规定经申报审批后出诊。

2.专家门诊应按时开诊。遇紧急状况不能到位时，应刚

好与患者协调，征得同意后由同级医师出诊。

3.专家因故需停诊时，由本人在停诊前2日提出申请，

门诊办公室同意后通知挂号室停诊。

4.住院患者及急诊视察患者请有关专家会诊时，不得以

各种理由要求患者重复挂专家门诊号。

5.专家门诊应保证医疗质量及服务质量，不能保证其工

作质量的专家将被暂停出诊资格。

第四十九条：急诊工作

1.急诊病历应包括具体的病情、各种病因、检查项目、

诊断、查房记录、会诊记录、抢救经过、治疗措施、交接班

记录等。

2.急诊医师接诊后，要精确记录患者的就诊时间、病史、

检查状况、处理经过、转归、离院医嘱等。

3.急诊首诊医师应对患者全面负责，不得随意推诿患

者。如需会诊时应首先检查、记录患者病情并提出会诊目的,

向患者讲明会诊的意义。可能发生意外的患者应由首诊医师

陪伴前往或请相关科室到床边会诊，并向会诊医师介绍病

情。会诊医师应在细致检查患者后，做出是否属于本科疾病

的推断，确定是否接收此患者住院并担当相应责任。

4.凡复合伤或病情与多科室有关的患者应由主要病情

责任科室负责诊治，其他相关科室帮助处理并担当相关责

任，不得相互推诿，遇有主要病情难以确定时由医疗行政部

门指定负责科室。在此过程中首诊科室负责患者抢救及相关

治疗。

第五十条：抢救及视察状况

1.遇有疑难、困难病例、急诊抢救病例时，急诊医师应

马上请有关科室医师帮助诊治，必要时请各科主任到场指导

抢救，但不得因请示上级医师而延误抢救，对不宜搬动的患

者要就地抢救。

2.抢救过程中，应有医师负责书写抢救记录，抢救记录

包括：病史、病情改变、抢救治疗经过、病重病危通知及家

属签字等。

3.抢救中，医师应在患者床旁交接班并在抢救病历上签

字。

4.遇有多科联合抢救时，应以主要病情责任科室为主，

相关科室均应派人参与抢救。

5.凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特

殊人物的抢救及传染病疫情暴发，应刚好向医务科报告，涉

嫌司法程序的病例应向有关部门报告。

6.自动离院的急诊视察患者，主管医师应向其说明离院

后可能发生的后果，将其记录在案、患者签字。

7.不符合住院条件，但依据病情尚需视察的患者由急诊

值班医师确定留院视察，凡涉及抢救又一时无法收入院的患

者可留院视察，慢性、恶性疾病病情恶化可暂留院视察。

8.留院视察时间一般不超过3天，特殊状况可延至7天。

9.急诊医师应常常巡察留观患者，遇病情改变时随叫随

到，刚好处理。

第五十一条：病历书写

1.住院医师应在患者入院24小时内完成入院病历的书

写，首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后8

小时内完成，急诊首次病程记录应即刻完成。

2.病历记录应用钢笔书写。力求通顺、简洁、精确、完

整、字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双线平行划

在错字字体上，每篇幅出现2次包括2次双线划在错字上的

应马上重新书写。不得涂改、倒填、剪贴，医师签字应用正

楷全名。

3.病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名等可

以例外，诊断、手术应依据疾病和手术分类名称填写。

4.毕业不满一年的住院医师书写住院病历，毕业一年后

的住院医师书写入院记录，上述文书均须按医院规定的统一

格式、要求书写。主治医师负责审查并签字。

5.病历中的主要诊断不得缺少，参照病案管理制度和评

估标准实行单项推翻。

6.病程记录，危重及病情改变患者的病程记录应随时完

成，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一

次病程记录；对慢性病及病情平稳患者至少5天记录一次病

程记录；每月记录一次阶段小结。病程记录由住院医师书写,

主治医师检查提出修改看法并签字。病程记录包括：患者的

病情改变状况、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房

看法、会诊看法、医师分析探讨看法、所实行的诊疗措施及

效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项

及签字等。特殊处理要记录实施目的、实施过程、实施时间、

实施后患者病情改变状况。

7,外科系统患者入院后3天及手术前、后3天，每日应

有病程记录，各科重症监护病房患者应随时记录病情改变。

8•各种检查报告单应按时间依次粘于报告单副页上，报

告单保留上眉依次粘贴，上眉书写检查日期、检查项目、阳

性及异样结果用红色书写标记，未回报的检查结果应刚好查

找，遗失的结果应刚好查补。

9.住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下担当

对患者及家属的告知义务。病房告知包括：

(1)患者病情状况及疾病诊断；

(2)将实施的治疗方案和可供患者选择的其他治疗方

法；

(3)治疗过程中可能对患者带来的不利影响；

(4)患者可能的预后结果；

(5)病情改变及危重抢救；

(6)患者可能须要担当的医疗费用；

(7)需患者及家属知情同意的侵入性检查和治疗；

(8)自费检查和自费治疗项目的费用和必要性；

(9)血液及血液制品的运用及必要性；

(10)住院治疗过程中可能出现的意外状况；

(11)一切应向患者说明的状况。上述各项中需填写知情

同意书的，应照实填写并签字。

第五十二条：病例探讨

1.下列状况应组织病例探讨：疑难病例、急危重症病例、

重大手术病例、具有学术探讨价值的病例、医学伦理学病例

(可能引起医疗纠纷或可能成为医疗事故的病例)、死亡病例

及其他须要探讨的病例。

2.院级病例探讨包括全院或多科参与的病例探讨，由医

务科确定。医务科应确定探讨病例、探讨时间、探讨程序、

参与人员、探讨目的、留意事项等，提前通知相关科室做好

打算。院级病例探讨的结论由医院担当责任。

3.科间病例探讨是指由两科或两科以上参与的病例探

讨。由提出病例探讨的科室负责组织工作，确定探讨病例、

探讨时间、探讨程序、参与人员、探讨目的、留意事项等。

科间病例探讨的结论由参与科室共同负责并报医务科备案，

科间病例探讨可邀请医务科参与。

4•紧急病例探讨是指在急诊或紧急状况下，由主管科室

提出，医务科批准并组织，有一个或多个科室参与的病例探

讨。相关科室在接到通知后应马上派出本科最高一级的医师

出席参与病例探讨。紧急病例探讨的结论由参与科室担当相

关责任并报医务科备案。

5.主任医师、副主任医师有权确定是否须要全科或专业

组病例探讨，主治医师指导住院医师打算好与探讨病例有关

的资料，探讨时由主管医师汇报病历并提出要点及需解决的

疑问、住院诊断及诊断依据、初步治疗方案，主治医师提出

诊断，各级医师自下至上依次发表看法，最终上级医师做总

结性发言，最终确定诊疗方案。全科病例探讨的医疗责任由

科室负责。

6.病例探讨应有具体记录，包括时间、地点、参与人员、

患者基本状况、探讨状况、最终结论。探讨内容应记入病历。

第五十三条：病房查房

L住院医师对一般病人每日查房二次，刚好精确驾驭患

者病情改变，危重患者随时留意病情改变并实行相应措施，

刚好向上级医师汇报，为上级医师查房打算好有关资料，上

级医师查房时，住院医师要精确汇报病历、提出诊疗方案、

须要上级医师解决的问题并汇报上级医师指示的执行状况。

2.主治医师每日查房一次，查房时，要细致听取下级医

师的汇报，检查、指导下级医师工作，订正下级医师出现的

问题，检查病历质量，确定诊断及治疗原则，确定会诊、转

科、出院等事项，遇有重大及疑难病例时，刚好向上级医师

汇报、请示。

3.主任医师、副主任医师每周查房1-2次，查房时，细

致听取各级医师的汇报、检查医疗工作中的重点问题、检查

病历质量、确定诊断及治疗原则、确定重大手术，并向下级

医师讲解国内外本学科发展趋势及新的学术观点，回答下级

医师的提问。

第五十四条：值班、交接班

1.值班医师在起先值班前，接受各级医师移交的医疗工

作，同时共同巡察病房，了解危重患者状况并床前交班。

2.主管医师应在下班前将危重患者的病情及处理事项

记入交班本，床前交班后由值班医师签字交接。次日早晨值

班医师将值班状况向主管医师交班，值班医师应做好病程记

录及值班记录。

3.值班医师负责病房各项临时性医疗工作及患者临时

病情改变的处理，值班医师遇有疑难问题时应请示上级医

师。

4.值班医师必需坚守工作岗位，不得擅自离岗，护理人

员呼叫时应马上前往巡察处理，因公需离开时，应留下去向

及联系方式，遇抢救时应马上赶回。

第五十五条：抢救

L抢救是指紧急危急状况下进行的医疗行为。患者病情

在较短时间内重要生命器官或重要生命指标急剧恶化干脆

威逼到病人的生命时，在此状况下医师应在可能的条件下，

尽全力抢救患者的生命。

2.危重症抢救除一线医师外，应有二线医师在场指挥抢

救，抢救时患者家属不应在场，但应随时与患者家属交待病

情并记录在案、签字。

3.对危重症抢救患者及死亡患者应有具体抢救记录，注

明病情改变状况，抢救时间及参与抢救人员，死亡患者应注

明死亡时间及死亡缘由。未能刚好书写病历的应在抢救结束

后6小时内据实补记，死亡患者应马上书写抢救记录。

4.拒绝抢救的患者，应有患者的直系亲属签字证明。

5.抢救时应照实向患者家属交代病情、治疗状况及预

后，了解患者家属的看法，发出病危通知书，完成告知义务。

6.抢救过程应刚好、精确、完整记录，包括检查和治疗

时间、病情改变经过、上级医师看法及执行状况、参与抢救

人员等。

7,抢救过程中需其他科室参与的，应马上邀请有关科室

参与抢救，被请科室在接到邀请后，须马上派出副主任医师

以上人员参与抢救，无副主任医师以上人员在场时，科内最

高职称医师应参与抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参

与抢救，拒绝参与抢救的医师将对其行为引起的相应后果担

当全部责任。

8.抢救过程中遇特殊状况时，应刚好向上级医师及医务

科报告。

9.抢救过程中医技科室相关人员应全力支持抢救，不得

以任何借口拒绝、延误抢救。

10.急、危、重症患者入院检查或进入手术室途中，应

有医务人员陪伴。

第五十六条：会诊

L申请会诊医师在医嘱、病历会诊单上注明一般会诊或

急会诊及申请时间，急会诊可用电话方式通知被邀会诊科

室。

2.对疑难危重或诊断不清的患者应刚好提请上级医师

或相关科室会诊。

3.会诊医师在接到会诊单后应在当天内完成会诊，会诊

医师因手术等特殊缘由不能进行会诊时，应由其上级医师来

完成。

4.会诊医师应具体阅读病历，细致检查患者，提出会诊

看法，开出具体医嘱及留意事项。

5.会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科看

法，自签署时起，患者的诊疗责任由转入科室负责。但因各

种缘由短暂不能转入时，应确保患者不发生诊疗延误，抢救

及危重患者应刚好转入，确有困难时应上报医务科协调解

决。

第五十七条：手术

1.手术应由相应级别的医师确定并做好术前打算，重大

手术及新开展的手术应进行病例探讨并有病程记录。

2.手术科室应于手术前一天上午11时前，将手术通知

单送至手术室，并通知患者家属来院等候麻醉签字。

3.手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代病情及

术中、术后可能发生的并发症，同时填写手术同意书。禁止

在患者及家属不理解或不知情的状况下强行手术。

4.手术前应书写术前小结，中等以上手术应有术前探

讨。

5.中等以上手术及危重患者术后应进行呼吸、循环监

测。术者应在手术患者返回病房后检查患者并进行相应处

理。

6.手术中如确需更改原订手术方案或确定术前未确定

的脏器切除时，应再次征得患者或家属同意并签字后实施。

术中切除的病理标本应向患者或家属展示并记录在案。

7.手术记录应在术后24小时内完成，由术者本人书写。

邀请院外专家实施的手术，应由第一助手书写，术后记录应

由参与手术的医师书写。

8.手术中发生意外状况时，手术医师或麻醉师应刚好协

商，马上实行相应措施，并向上级医师汇报。事后应向家属

通报。

9.手术记录应做到精确、真实、全面。手术记录除记录

一般项目外，还应记录出血及输血、补液状况，器械及纱布

运用状况，引流管放置状况及标本去向，必要时应有图示。

10.患者在术前应做的检查项目包括：血尿便常规、出

凝血时间、生化全项（查肝、肾功能）、心电图、乙肝、HIV、

梅毒，全麻患者应拍胸片。如患者并故意肺等内科疾病时，

应依据病情增加下列项目检查：胸片、动脉血气、心功能、

肺功能等。必要时需做专科检查和会诊。

1L术后拔除引流管时，应有两人在场并在病程上具体

记录引流管完整状况。

12.参与手术的麻醉医师应在手术前一天查阅病历、检

查患者并做麻醉前病程记录，包括：术前打算状况、手术指

征、麻醉方式、可能出现的意外及防范措施。如有下列状况,

麻醉医师有权停上手术并向手术科室及麻醉科主任报告：病

历资料不完整、麻醉风险过高、术前打算不充分。

13.麻醉知情同意书应由麻醉医师在向患者及家属交代

可能发生的后果后签署，常规手术应在手术前一天签署，急

诊手术应在麻醉起先前签署。

14.麻醉前主管麻醉师应细致检查麻醉器械、药品，核

对患者姓名、床号、病历号等，严格遵守操作规程，确保麻

醉平安。

15.主管麻醉师在麻醉期间，要坚守岗位、亲密视察、

细致记录。发觉异样状况刚好与手术医师联系，共同探讨，

妥当处理，进修、实习医师要有专人指导。

16.麻醉终止后麻醉师要完成麻醉记录单的填写，向手

术医师交代麻醉经过及留意事项，交接班签字。

17.全麻及危重患者、带有术后麻醉用品的患者，主管

麻醉医师应刚好随访，对发生不良反应的患者，麻醉医师应

刚好处理并随诊。

第五十八条：入院、出院

1.门诊接诊医师依据患者病情，为患者开具入院通知单

并与病房联系床位，约定患者入院时间，通知病房主班护士。

2.患者出院事宜由病房主治医师确定，提前一天通知患

者家属，做好离院打算，住院医师整理患者病历，填写出院

记录。

3.出院当天，由主管医师开出出院通知单，告知住院处

及护士站，帮助病人办理出院手续。

4.患者出院诊断证明书内容应包括：患者入院、出院日

期；患者所患疾病诊断；手术或特殊治疗名称及日期；患者

出院医嘱及建议；复查日期；带药状况及用法。

5.出院时，主管医师应向患者及家属说明病情转归状

况、出院后留意事项、复查时间，并记录于病历。

6.患者提出刍动出院要求时，主管医师应向患者及家属

说明出院可能对患者产生的影响及离院留意事项，将上达事

宜记录于病历中，并请患者及直系亲属签字。

第四章医技师行为规范

第五十九条：医技科室的检查及治疗均须临床科室医师

按要求具体填写申请单，注明患者姓名、性别、年龄、主要

病史、体检、其他检查简要结果、初步诊断、此次检查要求

等。

第六十条：医技科室应细致核对检杳及治疗申请单，按

规定登记，急诊患者应优先支配，刚好回报结果。

第六十一条：按规定严格执行操作规程，杜绝差错的发

生，保证检查治疗结果的精确、有效、平安。遇有检查报告

遗失、遗漏，应马上向患者或临床医师说明状况，刚好查找

或查补。

第六十二条：特殊患者（危重、可能发生过敏、重要人

士等）应有临床医师陪伴并打算必要的抢救物品。

第六十三条：传染病患者在进行完检查或治疗后应按有

关规定进行消毒。

第六十四条：建立交接班制度，未完成的工作应由接班

医师完成并具体记录。检查治疗中如患者发生意外状况或病

情在改变中，当班医师不得擅自离开，直至患者复原或转入

病房。

第六十五条：医技科室检查报告应由主治医师以上人员

出具报告单，住院医师出具的报告单应由主治医师以上医师

审查签字并担当责任。遇疑难问题应请示上级医师。

第六十六条：医技科室应执行集体阅片制度，遇疑难及

特殊病例应通过探讨得出最终结论，必要时提出进一步检查

的建议，避开出现单纯描述性报告单。

第六十七条：建立登记制度，具体登记患者的一般状况、

检查结果，必要时随诊。

第六十八条：珍贵仪器及特殊药品设专人管理，定期检

查核对，刚好修理。

第六十九条：消耗用品独立设帐，定期核对，按班交班。

第七十条：险验人员工作职责

1.检验科工作人员应有科学严谨的工作看法，自觉为患

者服务，面对临床，钻研技术，不断改进技术，开展新技术。

2.检验申请单由临床医师逐项填写，字迹清晰，无涂改。

急诊化验注明“急”字，心肌酶谱要注明抽血时间，细致核

对检验申请单。

3.收标本要查对，标本要按规定方法留取。不符合要求

的标本应重新留取，对不能马上检验的标本要妥当保管。一

般化验刚好发出报告，急诊化验应随时出报告，并由接发报

告人签字。

4.遵守操作规程，坚持质量管理，对可疑结果应重复检

验或与临床科室联系，发觉检验目的以外的阳性结果要主动

报告。

5.书写报告聿字迹要清晰、整齐，细致核对结果，审核

无误后方可将化验单发出，检验者与审核者均须签全名。细

致做好登记和统计工作。

6.特殊标本结果发出后，标本保留24小时。一般标本

和用具用完后应马上消毒。被污染的用具、器皿、有传染性

的材料，应高压灭菌后洗涤或丢弃，以防止交叉感染。

7.爱惜设备，节约水电、试剂。精密珍贵仪器专人运用、

保管，定期维护保养，并做好故障修理记录，定期检查试剂,

校正仪器。

8,加强平安防火措施，对易燃易爆药品限量领购，专人

保管，下班前要检查水、电、门窗，值班人员要加强巡察检

查，以确保平安。要细致交接班，填写值班记录。

第七十一条：输血科人员工作职责

1.输血科医技人员必需严格遵守《中华人民共和国献血

法》和《医疗机构临床用血管理方法》，细致执行卫生雷实

施的《临床输血技术规范》。

2.临床医师及输血科医技人员应严格驾驭输血适应症，

正确应用成熟的临床输血技术和血液资源爱护技术，主动推

行成分输血和自体输血，大力开展科学、合理、平安、节约

用血。

3.输血程序：

(1)输血申请：申请输血(治疗、抢救、择期手术)应由

主管医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签

字，连同受血者血样标本于制定的输血日期前送交输血科备

血；确定输血治疗前，主管医师应向患者或其家属交待输用

同种异体血的不良反应及经血传播疾病的可能性，经同意后

在《输血治疗知情同意书》上签字并放入病历；接受输血前,

须抽血检测受血者的肝炎8项、艾滋病抗体、梅毒抗体。

(2)输血者血样采集及送检：确定输血后，护理人员持

《临床输血申请单》和贴好标签的试管，当面与受血者核对

必要项目，采集血样标本，送输血科，双方逐项核对并签字。

(3)交叉配血：受血者配血试验的血标本必需是输血前3

天之内的；输血科要逐项核对输血申请单；核查受血者及供

血者血样标本及复查ABO血型(正、反定型)；常规复检患者

Rh(D)血型，均正确无误时方可进行交叉配血；凡输注全血、

红细胞成分应进行交叉配血试验：输用血浆、机采浓缩血小

板应行ABO血型同型输注。

(4)发血：配血合格后，必需由医护人员到输血科取血;

取血与发血双方必需共同查对患者姓名、性别