天津市工伤康复协议书

天津市工伤康复协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（工伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在工作过程中遭受工伤，为促进乙方工伤康复，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方工伤康复事宜达成如下协议：一、康复服务内容及期限1.康复服务内容甲方同意乙方在[指定工伤康复机构名称]（以下简称"康复机构"）接受工伤康复治疗，康复机构应根据乙方的工伤情况和身体状况，制定个性化的康复治疗方案，包括但不限于物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等，以帮助乙方最大程度恢复身体功能和劳动能力。2.康复服务期限康复服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。具体康复期限根据乙方的实际康复进展情况，由康复机构评估确定，并经甲乙双方书面确认。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的康复治疗进展情况，查阅康复机构为乙方制定的康复治疗方案及相关记录。对康复机构的服务质量进行监督，如发现康复机构存在服务不到位或违反协议约定的情况，有权要求康复机构进行整改或采取其他补救措施。2.义务按照国家和天津市有关规定，为乙方缴纳工伤保险费，并确保乙方在工伤康复期间依法享受工伤保险待遇。负责与康复机构沟通协调，协助乙方办理工伤康复相关手续，包括但不限于康复申请、费用结算等。根据康复机构的要求，及时提供乙方工伤事故相关资料，配合康复机构开展康复治疗工作。按照本协议约定，按时足额支付乙方工伤康复期间应由甲方承担的费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求康复机构按照本协议约定及个性化康复治疗方案提供康复服务。有权了解自己的康复治疗进展情况及康复效果评估结果。在康复治疗过程中，如对康复机构的服务有任何疑问或不满意之处，有权向甲方或相关部门反映，并要求得到合理解决。2.义务积极配合康复机构的康复治疗工作，遵守康复机构的各项规章制度，按照康复机构的要求进行康复训练和治疗。如实向康复机构告知自己的身体状况、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则由此导致的不利后果由乙方自行承担。在康复服务期限内，如需离开康复机构，应提前向甲方和康复机构请假，并说明原因。未经甲方和康复机构同意擅自离开的，后果自负。按照本协议约定，配合甲方办理工伤康复相关手续，提供必要的协助。（三）康复机构权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关规定，向甲方收取乙方工伤康复治疗费用。根据乙方的工伤情况和身体状况，制定个性化的康复治疗方案，并在实施过程中根据实际情况进行调整。对乙方的康复治疗过程进行记录和管理，建立康复档案，为甲方和乙方提供康复治疗进展情况及效果评估报告。2.义务严格按照国家和天津市有关工伤康复的规定、标准及本协议约定，为乙方提供优质、专业的康复服务。配备专业的康复治疗人员，确保康复治疗工作的顺利进行。康复治疗人员应具备相应的资质和经验，并遵守职业道德规范。定期对乙方的康复治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整康复治疗方案，以提高康复效果。按照甲方的要求，及时提供乙方康复治疗相关资料，配合甲方办理费用结算等手续。妥善保管乙方的康复档案及相关资料，不得泄露乙方的个人隐私信息。三、费用及支付方式1.费用承担乙方工伤康复期间发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，由工伤保险基金支付；按照规定应当由甲方承担的费用，由甲方支付。具体费用承担范围及标准按照国家和天津市有关工伤保险规定执行。2.支付方式甲方应在收到康复机构提供的乙方康复费用明细清单及相关票据后的[X]个工作日内，对费用进行审核确认。经审核无误后，甲方应按照本协议约定及时支付费用。如甲方对费用有异议，应在收到费用明细清单后的[X]个工作日内提出书面异议，并与康复机构进行沟通协商解决。协商不成的，可按照本协议约定的争议解决方式处理。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停康复治疗，由此导致的康复延误等后果由甲方承担。2.若乙方未按照本协议约定配合康复机构进行康复治疗，或擅自中断康复治疗，影响康复效果的，乙方应自行承担相应责任。康复机构有权根据实际情况调整康复治疗方案或终止康复服务，由此产生的费用及后果由乙方自行承担。3.若康复机构未按照本协议约定及相关规定为乙方提供康复服务，或因康复机构的过错导致乙方康复效果不佳或出现其他不良后果的，康复机构应承担相应的赔偿责任。甲方有权要求康复机构采取补救措施或退还已收取的不合理费用。4.任何一方违反本协议约定的保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。五、协议变更与解除1.在康复服务期限内，甲乙双方经协商一致，可以书面形式变更本协议的相关内容。2.若乙方的工伤康复情况发生重大变化，经康复机构评估认为乙方不再适合继续在本康复机构接受康复治疗，或乙方因自身原因不愿继续接受康复治疗的，本协议可提前解除。乙方应在解除协议前[X]个工作日内通知甲方，并配合甲方办理相关手续。3.如因不可抗力或国家法律法规政策调整等原因导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任。但应及时通知对方，并提供相关证明文件。双方应协商解决善后事宜，或按照法律法规的规定处理。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲乙双方各执一份，康复机构留存一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议